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2023脑梗死后出血转化处理及处理流程及治疗策略

出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出

血，出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。目前多

数研究采用的诊断标准为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，

而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅

CT/MRI可以确定的出血性梗死。根据与治疗的相关性，出血转化

可分为自发性出血转化(自然发生的出血)或继发性/治疗性(采取

溶栓、取栓、抗凝等干预措施后)出血转化。根据有无临床症状加

重，出血转化可分为症状性出血转化和无症状性出血转化。出血转

化是急性缺血性卒中的常见并发症，症状性出血转化与患者的不良

结局风险相关。

01危险因素与风险评估

1.溶栓后出血转化的危险因素与风险评估临床研究发现，延迟启动

阿替普酶治疗、较高的基线葡萄糖水平、糖尿病、心房颤动、高血

压病、高龄、卒中严重程度、入院CT提示的早期梗死征象和致密脑

动脉征象、大面积脑梗死、过度饮酒史、7d内短暂性脑缺血发作

(TIA)发作史等，是溶栓后出血转化的相关危险因素。基于这些因

素，建立了多种临床风险评估模型用于预测接受静脉阿替普酶治疗

和I-评分等，根据这些预测模型，出血风险最高的患者仍然可以从

阿替普酶治疗中获益，目前的预测模型尚不能被用于排除患者接受

阿替普酶溶栓治疗。

2.取栓后出血转化的危险因素与风险评估

导致机械取栓后出血转化的常见危险因素包括吸烟、Alberta卒中项

目早期CT评分(ASPECTS)较低、使用全身麻醉、血管造影上存

在不利的侧支循环、血管造影早期静脉充盈及血栓的迁移等。维生

素K拮抗剂和高尿酸水平也是可能的危险因素，高龄和美国国立卫

生研究院卒中量表(NIHSS)高分是导致取栓后出血转化的相对重

械取栓后症状性出血转化有关。

02检测与诊断

出血转化的检测主要依靠头部影像学检查。CT和MRI对于发现脑

实质出血(PH)型出血转化具有同样的敏感度，但对于出血性脑梗

死(HI)型出血转化，MRI的梯度回波序列和磁敏感加权成像比CT

更敏感。多数自发性出血转化发生在发病7～14d内，溶栓后出血

转化一般发生在溶栓后36h内，可结合病史、临床症状和可行性等

因素个体化选择影像检查时间。对于出血转化高风险的患者，有条

件时可考虑将每30min1次的神经功能和生命体征监测延长至溶

极地安排影像学复查，有助于出血转化的早期诊断和治疗。

03治疗策略

脑血管病临床管理指南(第2版)中，对于AIS出血转化的处理流

程见图1。

缺血性卒中患者怀疑出血转化

立即停用溶栓/抗栓等致出血药物

神经功能恶化，头痛、呕吐。神经科临床首选CT明确

影像学检查

血压升高及不同程度意识症状评估颅内是否出血

障碍等

明确临床症状变化原因，

否

是否症状性出血转化评估后酌情考虑开始或

是继续给予溶栓/抗栓治疗

实验室检查：PT、INR和ATPP;血细胞

计数，包括血小板计数；纤维蛋白原水

平；血型和交叉配血试验等

一般监测与支持治疗是否药物相关性脑并发症预防及管理

各项生命体征监测与管理，出血或伴凝血功能障颅内压增高、癫痫、深静脉

体温及血糖检测及管理等碍疾病血栓形成和肺栓塞的预防等

是否

逆转凝血功能障碍