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2023脑血管病二级预防的抗血小板药物治疗

抗血小板药物治疗是缺血性卒中二级预防的重要手段之一。

抗血小板药物的作用机制和种类

常见的抗血小板药物主要包括3类：环氧合酶抑制剂、ADP受体拮抗剂和

磷酸二酯酶抑制剂。

1.环氧合酶抑制剂

主要有阿司匹林和吲哚布芬。

阿司匹林是应用最早、最广泛的抗血小板药物，作用于花生四烯酸代谢过

程。阿司匹林通过非选择、不可逆地乙酰化血小板环氧合酶从而抑制血栓

素A2的合成，起到抗血小板聚集和抑制血栓生成的作用。

吲哚布芬是一种选择性、可逆性的血小板环氧合酶1抑制剂，停药24h

内血小板功能即可恢复，且其对前列环素生成的影响小，因此胃肠道反应

较少，出血风险较低。

2.ADP受体拮抗剂

主要有氯吡格雷、替格瑞洛等。

氯吡格雷是第二代噻吩吡啶类药物，口服经胃肠道吸收后，通过肝脏细胞

色素P450酶代谢为活性巯基代谢物，起到抗血小板聚集作用。

替格瑞洛是非噻吩吡啶类ADP受体拮抗剂，可逆性地作用于P2Y12受体。

替格瑞洛无须经过肝脏代谢，无首关效应，起效较氯吡格雷更快。

3.磷酸二酯酶抑制剂

主要有双嘧达莫和西洛他唑。

双嘧达莫主要通过抑制血小板的聚集发挥抗栓作用。

西洛他唑主要通过抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶Ⅲ的活性和抑制血

栓素A2发挥抗血小板聚集作用。

非心源性缺血性卒中与TIA的抗血小板药物治疗

对于非心源性缺血性卒中和TIA患者，抗血小板治疗能显著降低主要心血

管不良事件发生的风险，包括非致命性卒中、非致死性心肌梗死和血管源

性死亡。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》推荐：

(1)对于非心源性TIA或缺血性卒中患者，推荐给予口服抗血小板药物

而非抗凝药物预防卒中及其他心血管事件的发生(I级推荐，A级证据)。

替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。

或高风险TIA(ABCD2评分≥4分)患者，如无药物禁忌，推荐给予氯吡

单药抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。

决定下一步的治疗决策(I级推荐，B级证据)。

且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹

推荐，A级证据)。

合并有颅外、颅内动脉粥样硬化性狭窄(ECAS/ICAS)是引起卒中复发的

独立危险因素。中国缺血性卒中患者颅内动脉狭窄发生率显著高于西方人

群。狭窄的严重程度是卒中复发强有力的预测因子，在合并严重颅内动脉

狭窄的患者中，1年内卒中复发的风险高达18??

对于合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗，

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》推荐：

或高风险TIA(ABCD2评分≥4分)患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上

双抗治疗30d后改为单药抗血小板治疗，临床医师应充分权衡该方案治

疗带来的获益和出血风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。

的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d,此

后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药(Ⅱ级推荐，B级证

据)。

(3)对伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄(狭窄率50?9???合并有

两个以上危险因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推荐给予西洛他唑，

联合阿司匹林或氯吡格雷个体化治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(4)对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗

血小板治疗预防卒中复发(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(5)非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联

合氯吡格雷或三联抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。

参考文献：

[1]金奥铭，潘岳松.脑血管病二级预防抗血小板药物研究进展[J].中国

卒中杂志，2023,18(6):628-632.

[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.

中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科

杂志，2022,55(10):1071-1110.