冠状动脉旁路移植术后监护与处理.pptVIP

（五）急性呼吸衰竭病因：1、术前因素：高龄≥60岁；肥胖（标准体重130％）；吸烟史400支年；肺动脉高压（mPAP≥40mmHg）；肺功能重度减退（MMV≤40％）；巨大左心（LAVI≥500ml/m2，LVVI≥200ml/m2）；心源性恶液质。2、术中、术后因素：长时间CPB（总转流≥4h或主动脉阻断≥3h）；大量输入库血（≥4000ml/24h）；低心排综合征（LCOS）；严重感染。第62页，课件共89页，创作于2023年2月（五）急性呼吸衰竭治疗：机械通气：BIPAP/有创通气；PEEP的应用呼吸管理：湿化；雾化；体疗药物干预：支气管解痉剂；痰液稀释剂；糖皮质激素；前列腺素E1（PGE1）；一氧化氮（NO）全身支持和对症治疗：改善心功能；抗感染；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；营养支持等体外膜肺（ECMO）：特别适用于同时合并循环衰竭者第63页，课件共89页，创作于2023年2月（二）药物治疗第30页，课件共89页，创作于2023年2月1、液体方案液体总量较瓣膜病、先心病患者应放宽，特别是OPCAB，应给足生理需要量，一般24h总量：Wt(kg)×30－35ml术后早期应充分给予胶体（血浆、白旦白、代血浆等），维持有效循环血量及胶渗压；同时给予红悬液，使Hct30%左右，提高携氧能力补液同时仍应适当利尿，术后2－3天内保持一定的负平衡，利于心、肺功能的恢复能够进食后鼓励以口服入量为主；不足部分可以静脉营养或鼻饲补充应根据患者实际病情，遵循个体化原则第31页，课件共89页，创作于2023年2月2、正性肌力药物多巴胺：2－10?g·kg-1·min-1，安全、应用广泛，心功能稍差的患者多巴酚丁胺：2－10?g·kg-1·min-1，只是在心功能很差时与 多巴胺合用。可导致HR↑，耗氧量增加肾上腺素：0.02－0.2?g·kg-1·min-1，安全，应用广泛，心功能不全时，应较早应用；越早用，效果越明显米力农：0.5－1.0?g·kg-1·min-1，多应用于心功能不全伴高血压时（静脉压高、尿少、肺底湿罗音）；易诱发房颤第32页，课件共89页，创作于2023年2月3、镇静、镇痛术后早期镇静常用丙泊酚，一般用量1.5－3.0mg·kg-1·h-1对循环不稳定的患者镇静可用咪唑安定，其负性肌力作用较小，一般用量0.1－0.2mg·kg-1·h-1可以临时加用肌松剂或芬太尼拔管后镇静、镇痛常使用吗啡，同时具有降低肺动脉压力的作用第33页，课件共89页，创作于2023年2月4、扩冠药物术后使用硝酸甘油0.5－1.0?g·kg-1·min-1，一般使用24－48h，至术后第2天停用。也可使用二硝酸异山梨酯（异舒吉）或单硝酸异山梨酯（鲁南欣康），剂量同硝甘术后第1天开始口服单硝酸异山梨酯缓释制剂（如长效异乐定），一日一次顿服使用RA或全动脉化旁路手术，术后应使用合贝爽0.5－2.0?g·kg-1·min-1，24－48h，过渡为口服恬尔心片第34页，课件共89页，创作于2023年2月5、抗凝及抗血小板药物术后第1天起低分子肝素40mgiH.qd×1－2d；术后第1天起阿司匹林100mgPOqd2008年EACTS指南建议：冠脉旁路移植术后应常规口服玻立维75mgQd至少6个月合并冠状动脉内膜剥脱、颈内动脉内膜剥脱、左房血栓、术中桥流量不满意、术后出现新的心肌缺血者，应口服玻立维75mgQd至少6－12个月合并瓣膜置换或瓣环置入、持续性房颤者，应长期口服华法令抗凝。若采用抗凝剂＋抗血小板药物双抗，可能会大大增加出血并发症机会，应谨慎用药、严密观察第35页，课件共89页，创作于2023年2月6、?受体阻滞剂是冠脉旁路移植术后的重要药物，能够控制血压、心率，减少心肌氧耗，同时治疗心律失常及降低交感兴奋最常用倍他洛克，剂量个体化，6.25－25mgbid－tidPO禁忌症：失代偿性心功能不全、急性收缩性心功能不全、显著心动过缓、低血压、高度房室传导阻滞、支气管哮喘新型的制剂正在逐渐应用：卡维地洛、比索洛尔第36页，课件共89页，创作于2023年2月7、钙离子拮抗剂术后控制高血压：佩尔地平2－10mg/h使用RA或全动脉化旁路手术防止桥血管痉挛：合贝爽0.5－2?g·kg-1·min-1静脉用药负性肌力作用较强，应避免长期、大量使用，尤其是高龄患者。急性心功能不全者禁用第二代DHPs类长效制剂（络活喜、波依定）是术后常用的口服降压药，常与?受体阻滞剂联