2021.01-护理文书质量检查汇报.pptx

2021年一月份护理质控汇报——护理文书组1督查日期：14：00-17：002督查人员：CONTENTS3质控对象:病区4质控内容:护理文书书写ChapterOne护理文书书写存在问题整改措施原因分析入院评估单无专科护理计划1次管道滑脱4分，无相应护理计划1次停吸氧、导尿管未重新评分1次有糖尿病史，无相应的护理计划2次入院评估单轮转护士书写、有涂改，而无上级老师签名1次，有管道，无相应的护理计划1次入院评估单，四肢未勾选1次双下肢功能障碍，无相应计划1次入院诊断未填写1次总计10次存在问题转科无“转入**科”、血压、体重记录1次吻合口引流量漏统计2次体温频次少绘制4次血压漏绘制1次总计8次初始评估单体温单3日未解大便，使用开塞露纳肛后未再记录病情变化开塞露使用后排便，未记录大便性状患者擅自离院寻找无回应有记录术后ADL评分20分，无相应护理措施黑便未动态记录病情变化胸闷不适未动态记录病情变化咯血后未动态记录病情变化浅昏迷吸氧无病情观察总计8次临时医嘱“开塞露”下成口服未校对出来1次医嘱未及时核对签名4次用药后，临时医嘱未及时签名1次核对停止未及时签名1次总计7次医嘱单住院护理记录单交班报告眉栏有涂改1次交班报告记录过程中留有空档1次内容重点不突出1次首行未退两格书写1次总计4次存在问题ADL风险评分异常无相应护理措施跌倒/坠床无相应护理措施跌倒/坠床评分不准确总计3次术前健康教育未记录提前一天评价总计2次风险评估单健康教育评价单转科交接单无医生签名转科交接单给氧方式未填，生命体征、皮肤情况未填写总计2次皮试本上登记不全（一个患者做了两个皮试）总计1次转科交接记录单皮试其他发血单输血核对执行少一人签名1次签名潦草1次总计2次原因分析病情观察记录没重点风险识别评估能力有待进一步提高工作繁忙，导致护理治疗后未及时记录53少数护理人员工作不细致、责任心不强，缺乏敬业精神整改措施第一点第四点重视院内组织的各种培训，同时科内加强专业知识培训。最好是通过案例分析的方法，讲解病情观察重点及正确的书写格式，以提高护理人员的专科知识和护理文书书写能力。帮助护士更好的适应优质护理模式，提高病人对护士的认可度、信任度，帮助护士找到自己职业的认同感、荣誉感、价值感。第三点不完整的护理记录，一旦发生医疗纠纷必将导致举证不足，而无法为自己辩护，甚至带来严重的后果。因此，加强护士的法律意识，对提高护理记录书写质量，防范医疗纠纷非常重要。第二点由责任护士-质控组长-护士长组成的三级护理梯队，定期组织护理业务查房、疑难病例讨论等，早期对风险进行识别，并给予预见性地处理，在临床实践中不断地提高风险识别评估能力。谢谢聆听！版权声明：300套精品模板商业授权，请联系【锐旗设计】:https://9，专业PPT老师为你解决所有PPT问题！版权声明：300套精品模板商业授权，请联系【锐旗设计】:https://9，专业PPT老师为你解决所有PPT问题！版权声明：300套精品模板商业授权，请联系【锐旗设计】:https://9，专业PPT老师为你解决所有PPT问题！