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儿科诊疗常规--病毒性脑炎

病毒性脑炎

【概述】

病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有

多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道

病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、

麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及脑实

质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑

炎。临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，

以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、

弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统

后遗症。

【病史要点】

1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病

等流行，有无相关疫苗预防接种史。

2.前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。

3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时

间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，

与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。

【体检要点】

1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，

病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、

提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，

眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化，球结膜是否水肿。

2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、

鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。

【辅助检查】

1、血常规：病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细

胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×10/L或更

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高，分类以中性粒细胞为主。

2、脑脊液检查：脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以

单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。HSV脑

炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性

改变。

3、脑电图：背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动

增多；部分患儿可见痫性放电波。

4、头颅影像学脑CT和MRI：显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴

弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。

HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑

梗塞。

5、病原学检查

(1)特异性IgM抗体检查：血清特异性IgM抗体于感染后4日即

可出现，持续3~4周，单份血清即可做出早期快速诊断。脑脊液特异

性IgM抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用

于早期诊断。

(2)病毒分离：有条件单位可取血和脑脊液进行病毒分离。

(3)病毒抗原和基因检查：采用免疫荧光法和RT-PCR法可在血、

脑脊液、分泌物以及排泄物中检测到特异性病毒抗原和核酸片段。

【诊断及鉴别诊断】

1．诊断：根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有不同程度的

发热、颅内压增高，或意识障碍、惊厥、瘫痪和神经系统定位体征者，

应高度怀疑本病。同时根据外周血的特点，脑脊液改变符合病毒性脑

炎，结合脑电图、头颅影像学及病原学检查作出临床诊断。

2．鉴别诊断

(1)化脓性脑膜炎：好发于5岁以下儿童，尤其是1岁以下的婴儿，

常有明显感染中毒症状，除急性脑功能障碍及颅内压增高表现外，常

伴有明显的脑膜刺激征，结合外周血象高，以中性粒细胞为主，脑脊

液呈化脓性改变，涂片或培养找到病原菌，而不难鉴别。

(2)结核性脑膜炎：起病较缓，可有脑膜、脑实质、颅神经等多灶

性损害，常有结核接触史或伴有肺结核，脑脊液外观呈毛玻璃样，细

胞数在500×10/L以下，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低、蛋白明

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显升高，抗酸染色可呈阳性。

【病情观察及随访要点】

1．体温：观察热程、热型及患者对降温措施的反应及效果。持

续高热或体温骤升、骤降、驰张或热程过长都预示病情严重或存在并

发症。

2．惊厥：注意并控制，惊厥先