婴儿支气管肺炎的护理一般资料主诉咳嗽5天加重伴发热3天精品 .pdfVIP

婴儿支气管肺炎的护理

一般资料：

一、主诉：“咳嗽5天，加重伴发热3天”。

二、现病史：患儿，女，3月5天，因“咳嗽5天，加重伴发热3天”

于2018-07-1410:20入院。患儿5天前无明显诱因出现咳嗽，初咳

不剧，每次1-2声，每日3-4次，时有鼻祖流涕，病初时无喘息气促，

无面色青紫，否认异物接触史和结核接触史，病后予口服药物及雾化

吸入治疗，患儿病情无好转且有加重，3天前患儿咳嗽加重伴发热，

10余次/日，4-5声/次，咳时有痰，伴气促，活动后气促明显，无呼

吸困难，发热，热峰不详，就诊我院急诊，急诊以“1、感染性发热，

2、支气管肺炎（重度）”收住我科。患儿病后精神、饮食、睡眠欠佳，

大小便正常。

三、既往史：出生时因肺炎住院10天，好转出院，否认药物及食物

过敏史。

四、查体：T：36.5℃，HR：136次/分，R：32次/分，W：3.2公斤，

SPO2：88%，疼痛评分0分，营养异常风险评分7分，压疮风险评分

26分，跌倒风险评分17分，按跌倒高风险护理措施处理。一般情况

及反应欠佳，神清，面色欠佳，无口周青紫，无鼻翼扇动，点头样呼

吸，三凹征（+），全身无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，

对光反射灵敏，咽有充血，扁桃体无肿大，无渗出，颈无抵抗，胸廓

对称无畸形，无呼吸节律异常，双侧语颤等强，双肺叩诊清音，双肺

呼吸音粗，可闻及中细湿性啰音。心音有力，律齐，无闻及心脏杂音，

腹软，不胀，肝未触及脾无肿大，肠鸣音正常，双下肢无水肿，肢端

无发凉，指、趾端无发绀。

五、入院诊断：1、婴儿支气管肺炎（重度）

、先天性腭裂，2

、营养不良3

辅助检查：

2018-07-14：血细胞分析：白细胞（WBC）15.44×10ˆ9/L（正常4-10），

淋巴细胞百分率34.3%，中性粒细胞百分率：52.1%（正常50-70%），

红细胞3.91×10ˆ12/L（正常3.5-5.5），血红蛋白（HGB）107g/L（正

常110-150），血小板（PLT）337×10ˆ9/L（100-300），超敏C反应

蛋白21.96mg/L，肝肾功，心肌酶，电解质，葡萄糖测定、体液免疫、

基本正常，凝血筛选正常，降钙素原：0.65ng/ml，血型鉴定：O型、

RH抗D（卡式法）阳性。

2018-07-14：胸片：双肺纹理增多、模糊，可见小斑点片状密度增高

模糊影，粪便常规：正常。

2018-07-15：痰培养：正常，呼吸道病毒抗原测定：正常。

2018-07-18：血培养：正常。

2018-07-20：彩超胃肠充盈造影检查：符合胃食管反流声像图；彩超

腹腔：肠腔内容物多，胀气明显。彩超肝胆胰脾肾：正常。螺旋CT

颅脑平扫：正常。常规心脏彩超检查：小孔房间隔缺损，卵圆孔未闭。

诊疗计划：

1、一级护理，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化。

2、根据患儿病情，予青霉素，头孢曲松抗感染，甲强龙平喘，盐酸

溴己新祛痰，环磷腺苷保护全身脏器，布地奈德+乙酰半胱氨酸雾化

止咳化痰，干扰素雾化吸入消除局部炎症，必要时根据病原检测结果

或临床治疗效应调整治疗，肺部磁疗、穴位贴敷治疗改善肺部微循环，

予头罩吸氧改善缺氧症，持续心电监护监测患儿心率、有无心律失常。

3、完善大小便常规，痰培养、血培养、乙肝六项、HIV等检查了解

患儿情况。

4、书面告知患儿家长患儿病重，家长表示明白并签字。

5、出院计划：待患儿咳嗽明显好转，无喘息，生命体征平稳，可出

院，预计住院时间7-10天。

护理诊断/问题：

1、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、黏稠患儿体弱、无力排

痰有关

2.低效性呼吸型态：与呼吸过快、呼吸道分泌物增多有关

3、有跌倒的危险：与体力虚弱、意识障碍有关。

4、有窒息的危险：与呼吸道分泌物过多不易排出有关。

5、焦虑：与缺乏相关疾病知识有关。

6、有营养失调的危险：与喂养困难有关

P1.清理呼吸道无效：与患儿不能有效咳嗽、呼吸道分泌物过多、痰

液粘稠不易咳出有关

诊断依据：三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及中细湿性啰音

预期目标：患者咳痰或吸痰后痰液减少，呼吸音清。

护理措施：

1.保持病室安静，温湿度适宜，定期开窗通风。

2.观察咳嗽，咳痰的性质

3.指导鼓励帮助患儿咳嗽，并采取体位引流、翻身、拍背、机械辅

助排痰等物理疗法方式使分泌物易于排除

4.及时清除患儿口鼻分泌物，必要时吸痰

5.遵医嘱给予祛痰剂

6.多饮水，保证液体入量

7.评估吸痰后患儿面色、呼吸改善情况

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