知情同意书、服务反馈表.pdfVIP

“互联网+护理服务（居家护理服务）”线下知情同意书

尊敬的先生/女士：

家庭护理服务具有一定的风险性，为确保护理安全，建议您尽量不在家中进

行治疗。如确因客观原因，需要在家中进行治疗护理，请签订此知情同意书。由

此产生的治疗护理意外，由患者及家属承担相应的责任。

一、护士工作权利和义务：

1.护士有义务告知您在家中进行治疗护理的风险。

2.护士将按时为您提供治疗，如遇特殊情况，服务平台将事先通知您并与

您协商治疗时间。

3.操作时，护士将严格按照操作规程进行操作，最大限度的保障患者安全。

4.操作完毕护士会向您或家属交待该项治疗的注意事项，并进行相关健康

教育。

5.护士有权拒绝不在服务范围的护理要求，不符合护理要求的耗材及药品。

二、患者及家属职责：

1.按预约治疗时间按护士沟通要求提前做好准备工作。

2.家属需全程看护患者，按要求协助和配合护士操作。

三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并

发症：

1.治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心

律失常、循环衰竭、心搏骤停等。

2.静脉采血期间可能出现操作失败，患者出现晕针晕血反应，穿刺局部皮

下出血等不良反应。

3.更换胃管可能出现：

（1）更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应；

（2）有食管胃底静脉曲张者可能发生大出血；

（3）昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。

（4）鼻饲不当可能导致管道堵塞、腹泻和误吸、食物反流而窒息等危险。

4.更换尿管可能出现：

（1）尿潴留患者放尿过程中会出现虚脱现象；

（2）由于患者原因可能会导致置管不成功；

（3）更换尿管后可能出现血尿、漏尿、慢性渗血等并发症；

（4）长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊、导尿管不通等并发

症。

5.压疮换药后要遵从护士指导做好居家照护，最大程度做好减压和其他措

施。

6.PICC换药后如果贴膜出现潮湿，穿刺部位出血、导管脱出或者移位等情

况要及时联系工作人员。

7.其他不可预知的风险。

患者/照护者签字:与患者的关系:

时间：年月日

互联网+护理服务（居家护理服务）记录反馈表

1.患者基本信息

患者姓名：性别：男/女年龄岁

诊断

2.服务项目

□静脉采血□更换胃管□压疮护理□PICC维护

□灌肠□造口护理□膀胱冲洗□产后积乳疏通

□新生儿洗澡抚触□伤口换药/拆钉/拆线□新生儿黄疸测定

□神经源性膀胱康复护理□吞咽障碍康复护理□留置更换导尿管

□更换造瘘管□其他

3.服务内容记录

操作过程是否顺利？□是□否□其他

患者有无不良反应？□有□无□其他

有无操作并发症？□有□无□其他

是否进行健康教育？□是□否□其他

4.操作前血压mmHg,HR次/分

操作后血压mmHg,HR次/分

5.其他

6.您对互联网+居家护理预约平台提供的相关服务是否满意？

□满意□不满意

7.您对本次居家护理服务是否满意？

□满意□不满意

8.您对郑大五附院互联网+居家护理服务平台及郑大五附院居家护理服务有什么

意见或者建议？

患者/家属确认签名与患者关系联系电话

本次服务护士签名