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慢性心力衰竭基层合理用药指南（2021年版）

【关键词】指南；心力衰竭，慢性；药物

一、疾病概述

心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是由于多种原因导致心脏结构和/或功能的异

常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。主要临

床表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺循环、体循环淤血及外周水肿）。常见病因为冠

心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心脏毒性药物、放射性心肌损伤、免疫及炎症介导

的心肌损伤等。

按照《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》［1］及《慢性心力衰竭基层诊疗指南

（2019年）》［2］，根据左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF），

分为LVEF降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）、LVEF

保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）和射血分数中

间值的心衰（heartfailurewithmid-rangeejectionfraction，HFmrEF）。根据心衰

发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐

渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性

心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰［1］。

二、药物治疗原则［1］慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生命质量，预防或

逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率［1］。HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血

管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。临床研究未能证实

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、

β受体阻滞剂能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。建议对HFpEF和HFmrEF患

者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，以改善症

状及预后。

（一）利尿剂对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液

体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持

长期的临床稳定。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。

（二）ACEIACEI是被证实的能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证

据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。

（三）ARB基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者。也可用于经利尿剂、

ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的

有症状心衰患者。

（四）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的

作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI

的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠，可以改善症状、改善预后，降低心衰死亡率。

（五）β受体阻滞剂由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者

的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之

上调。临床试验已证实HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔、比索洛

尔及卡维地洛）能改善症状和生命质量，降低死亡、住院、猝死风险［1］。β受体阻滞

剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。

（六）醛固酮受体拮抗剂长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出

现“逃逸现象”。加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。

（七）伊伐布雷定适用于窦性心律的HFrEF患者。使用ACEI/ARB/ARNI、β受体

阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量时，心