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检验科医院疾病风险评估表

该疾病风险评估表旨在帮助医院的检验科对患者进行全面的疾

病风险评估。通过评估患者的个人信息、家族病史以及相关的生活

惯等因素，医院的检验科可以更准确地评估患者的潜在风险，并据

此制定相应的诊疗计划和预防措施。

个人信息

1.姓名：________________

2.年龄：________________

3.性别：________________

4.联系________________

家族病史

1.父亲：________________

2.母亲：________________

3.兄弟姐妹：________________

4.孩子：________________

5.其他亲属：________________

患者已知疾病史

请填写患者已经确诊或正在治疗的疾病。

1.疾病：________________

-确诊日期：________________

-治疗状况：________________

2.疾病：________________

-确诊日期：________________

-治疗状况：________________

生活惯

请从以下选项中选择适用的内容，并填写相关信息。

1.吸烟

-吸烟年限：________________

-每日吸烟量：________________

2.饮酒

-饮酒频率：________________

-每次饮酒量：________________

3.饮食惯

-是否有任何特殊饮食惯：________________

-如果有，请填写相关信息：________________

4.运动情况

-每周运动次数：________________

-每次运动时长：________________

其他信息

请填写任何其他重要的信息，包括过去的手术史、药物过敏史

等。

1.过去的手术史：________________

-手术日期：________________

-手术原因：________________

2.药物过敏史：________________________________

-过敏药物：________________

-过敏反应：________________

以上信息将有助于医院的检验科做出更准确的疾病风险评估，

并为患者提供更精确的诊疗方案。请务必如实填写并提交此评估表。

如有任何疑问，请咨询医院的检验科医生或相关医护人员。如有任何疑问，请咨询医院的检验科医生或相关医护人员。

谢谢合作！