医疗文书书写规范口腔科.pptVIP

口腔颌面外科专业4.关节疾患、炎症、肿瘤详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6.正确记录其他科阳性所见。7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。第31页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三示例：检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm，探有少量脓液溢出。第32页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三口腔修复专业1.正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。2.正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。3.正确记录牙列缺失所见。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。颌关系。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况第33页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三口腔修复专业4.X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情况等。5.正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性所见。6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7.复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。第34页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三示例：检查：21缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大量色素，固位差。31牙冠完整，牙体无倾斜，叩(-)，松(-)，龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于根长1/3。口腔卫生状况较差，牙石(+)，色素(+)。第35页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三书写病历的标准模式五、诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。第36页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三1.诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断其他病的诊断2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。4.慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。第37页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三示例：诊断：1.8智齿冠周炎2.7D浅龋3.侵袭性牙周炎第38页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三书写病历的标准模式六、处置1.治疗设计简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同意。治疗设计合理，必要时辅以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。第39页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三治疗计划提示：主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示；非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整；非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。第40页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三关于医疗文书书写规范口腔科第1页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三病历书写的意义和作用病历书写的基本要求病历书写的标准模式相关医疗文件的书写要求第2页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三书写病历的意义和作用法律法规的要求保证治疗的连续性医疗质量的控制医疗资料的积累医疗措施和效果（纠纷）的证据第3页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三一、法律法规的要求中华人民共和国执业医师法“第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定处方管理办法第4页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三书写病历的基本要求依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]190号文件》病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历。第5页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检