2024高值药品适用病种及用药认定标准 .pdf

附件2

高值药品适用病种及用药认定标准

序号药品名称剂型限定支付范围适用病种认定标准所需证明材料

器查再多发性2符L病情诊断证明书；2骨睡田胞学或病理学检查报

限：1.与地塞米松合用，治疗此前未经治疗且不适合下列绢牛之一：（1）与曜米醇用，此前将告；3提供与曜米松合用的治疗方案；4提灿前

多发1生#

口服合植的多发i生患；2与:to米/口〉了且小植；与地基木私口用，曰且小胃少不啊了

1来那度胺常释服用，治疗曾吟却勺多发性flffi接受过至少一种疗法；3.年龄｝18周岁。法的病史资料。

剂型瘤的患；3.与利妥昔单抗合用，治疗既彳最1.病情诊断ffi明书（1级）；2病理学检查报告；

1病理学诊断再（1-碱）旭包性淋巴瘤；2与利

治疗的典性淋巴瘤（1朝）成年患。旭包性淋巴瘤3询共与利妥昔单抗跆使用治疗方案；4既往接受

妥昔单抗^用；3.既治疗；4年蚣18周岁。

过治疗的病史资料。

弥漫大B细胞1病理学诊断细胞淋巴瘤2按照药品1病情诊断证明书；2病理学检查报告；3.临床医生

淋巴瘤说明书进定。腆说明书要求的其他资料。

滤泡性曜奇1础学诊断包性a果g杷瘤；2按照药1病情诊断证明书；2病理学检查报告；3.临床医生

金淋巴瘤品说明书进定。蹲说明嵌求的其他资料。

滤泡性中央型1础学诊WWW包性中呻淋巴瘤；2按照药品1病情诊断证明书；2病理学检查报告；3.临床医生

淋巴瘤说明书进定。蹲说明嵌求的其他资料。

注射

2利妥昔单抗1血mtwwM学^^细胞学检查e曼L病情诊断证明书；2＜姬报告；3.骨髓田胞膝

剂慢性淋巴细胞

性淋巴细胞白血病；2按照药品说明书进行综合认学^^田胞