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脊柱结核 黄 刚 . 1 • 今后10年，将有3亿人感染结核 • HIV和结核双重感染 • 重视和警惕 . 2 脊柱结核 • 脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现( 革兰阳性、需氧菌) • 占所有结核病人的3－5％，占骨关节结核的约50 ％。好发儿童及青少年， 30岁以下病人占总数的 80％以上 • 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特 征 . 3 • 多发生在身体负重较大的腰椎，后依次为下段 胸椎、胸腰椎、上段胸椎、 颈椎和腰骶椎。 “跳 跃型脊柱结核” • 延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2％ • 近年非典型性脊柱结核(椎间盘型结核、单椎 体中心型结核、附件结核或非连续性结核)有 增多趋势 . 4 临床表现 病史 • 发病缓慢，隐匿而渐进，幼儿有“夜啼” • 我国结核病致病菌种主要为人型、少数为牛型， 牧区患者值得关注 • 接触史？ 5 . • 全身症状：慢性消耗性病容(倦怠、乏力、食欲 不振、 苍白、贫血、消瘦 … ..) • 局部症状：多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后 减轻。主诉疼痛部位和病变节段不一致 • 代偿性疼痛。易遗漏。 症状 . 6 • 姿势异常：静态、动态。托颈、叉腰等 • 运动受限： “腰背僵”－最早阳性体征之一，但无 特异性；肌肉紧张、保护性。 检查要规范 • 拾物实验 • 压痛、叩击痛、肿胀、畸形 • 寒性脓肿(阴疽) 体征 . 7 • 颈椎： C4上咽后壁脓肿， C4下食管后脓肿，向 锁骨上窝流注。 • 颈胸段：类似纵隔肿瘤。 • ……………………… 脓肿流注规律 . 8 • 结核菌素实验( PPD)： 机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体 有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射 部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性 反应，不作为判断标准。 5cm，=5cm，=20cm • 血沉检查 无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要 意义 诊断 9 . 影像学检查 • X光片 • CT检查 • MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。 . 10 . 脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质 破坏， 进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改 变成角畸形。椎间隙变窄是较为典型的征象。中 心型椎体结核则不。 . 寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 15mm，即使 骨性影像未见异常，也要高度怀疑。 . 11 X线 脓肿的X光线表现 . 颈椎：椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影， 或较大的前突弧形阴影 . 胸椎：中段椎旁可呈梭形肿胀，而在胸椎上下端 多为三角形阴影 . 腰椎：椎旁由于有腰大肌附着， 脓肿多沿腰大肌 引流， X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性隆 突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失 . 骶椎：常呈骶前软组织阴影增大。 . 12 • 更为准确、全面 • 利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入路和手 术方法的选择 • 对骨性影像比MRI更清楚 • CT引导下脊柱穿刺活检 . 13 CT • 早期 • 敏感 • 分辨力高 • 更好的区别肉芽肿及脓肿 • 了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。 • 脊髓受压变性程度 .