医院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案.doc

PAGE PAGE 1 医疗质量与安全管理和 持续改进实施方案 （20XX年） XX市人民医院 20XX-01-01修订 医疗质量与安全是医院发展之本。为了不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，立足于我院实际情况，制定本方案。 一、总体目标 通过科学、全面的质量管理，建立职责明确、相互协调的质量保证体系和正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，提高服务水平和工作效率，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展和持续改进。 二、建立健全医疗质量与安全管理组织 1、成立院科两级医疗质量与安全管理组织 我院有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。实行院科两级质量管理架构，院级质量管理组织：包括各级质量管理委员会及其所属职能科室。 （1）医院设立医疗质量与安全管理委员会（决策层），医院质量与安全管理委员会由院长担任主任委员，下属9个委员会（控制层），分别由主管副院长担任主任委员。 医院质量与安全管理委员会 医院质量与安全管理委员会 医院管理委员会 医疗质量管理委员会 护理质量管理委员会 安全生产管理委员会 药事管理委员会 输血管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 副院长 副院长 副院长 副院长 副院长 副院长 副院长 副院长 医务科 质控科 院办 党办 护理部 医务科 总务科 保卫科 药学部 医务科 输血科 院感 质控科 信息科 院长 医院伦理委员会 副院长 党办、药学 由分管副院长负责，由医务科、医疗质量控制科、科教科、护理部及主要临床、医技科室和药学部负责人组成。医疗质量与安全管理委员会主要职责包括：负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药学质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制定，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 （2）各临床、医技科室设立质控小组（执行层） 医院质量与安全管理委员会 医院质量与安全管理委员会 科室质量与安全管理小组 科室工作人员 科主任 由科主任、护士长、质控员等人组成，科主任是科室质量与安全管理第一负责人。质控小组主要职责包括：制定科室质量与安全管理工作计划和工作制度，并组织实施和落实，完善各项工作记录；对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核，并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。 (3) 医院质量与安全管理委员会成员 主 任： 副主任： 委 员： 办公地点：医疗质量控制科 (4) 医院质量与安全管理委员会主要职责 1、贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施； 2、组织开展医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布质量管理信息； 3、制订本院医疗质量持续改进计划并组织实施； 4、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育； 5、按照卫生计生行政部门有关要求报送本院医疗质量管理相关信息； 6、其他医疗质量管理有关工作。 2、健全三级质量监督考核体系 健全医院医疗质量管理委员会医务科、医疗质量控制科、护理部、医院感染科等行政职能部门以及科室质控小组，形成三级质量监督、考核体系。 3、建立健全医疗质量管理组织 包括医院管理委员会、医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，安全生产管理委员会等分别负责相关事务和管理工作。 三、医疗质量与安全管理内容 （一）健全规章制度 1、建立健全和严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 （二）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识 1