内分泌科危急值处理合格率持续性改进报告.doc

内分泌科危急值处理合格率持续性改进报告 一、发现问题： 危急值管理是等级医院评审的核心条款，反映医院对急危重患者的关注程度及对危急情况处理的连贯程度。根据《东莞市人民医院医疗质量与安全核心制度汇编》,科室接收危急值后能及时在病程记录、并对危急值进行处理（医嘱处理），能跟踪复查相关危急值指标。危重抢救患者应在6小时内记录，余患者应在24小时内记录。 自2014年9月检验危急值软件上线以来，我科室危急值处理合格率不稳定，目标应为100％，医疗核心制度落实不到位，存在安全隐患。 二、成立小组（QCC）： 张秀薇、黄秋霞、谢小菲、崔含 三、明确现状： 总结内分泌科近1年危急值处理合格率数据汇总如下： 表1 近1年内分泌科危急值处理合格率情况 日期 危急值总数 检查例数 合格 不合格 合格率 11月3～9日 13 10.00 4.00 6 40% 11月24～30日 11 10.00 10.00 0 100% 1月24～2月5日 14 10.00 9.00 1 90% 3月21～28日 9 9.00 5.00 4 56% 6月1～10日 25 10.00 10.00 0 100% 7月20～30日 20 10.00 10.00 0 100% 8月 20 10.00 9.00 1 90% 四、分析原因： QCC小组召开多次会议，并组织全科医生，结合我科实际情况分析原因： 1、从图1看出，危急值处理合格率与科室危急值总数基本呈正比关系，从图2、图3看出，危急值处理不合格，主要与病程记录超时限、病程记录漏写有关，此两方面为主要原因占据原因约80％，提示随着危急情况人次数增加，工作量也随之增大，医生出现处理危急值制度时，病程记录不规范。 2、有护士接收危急值提醒未进行危急值查收并报告医生。 3、近1年来我科人员调动较大，有多位医生初来我科室报道，部分医生为休假后重返岗位，未参与2014～2015年危急值新制度培训，对危急值规范处理操作不了解。 4、临床医生对危急值规范处理未引起重视，导致处理、记录、跟踪危急值积极性不高。 5、临床科室管理人员对危急值规范处理重视程度不足，未在科内强调危急值规范处理的重要性，未实行指导及培训，并作出督促及监管。 总结归纳有以下几点： 科主任因素患者因素 科主任因素 患者因素 危急情况增多 对指标重视不足 未进行相关培训 报告不及时 对核心制度重视不足 人员流动性大 临床医生护士 临床医生 护士 五、制定计划（P）： 1、内分泌科主任、质控主任加强科室管理，在科内强调该项指标、核心制度的重要意义，责任落实到人，与个人绩效计算挂钩。 2、反复组织学习《东莞市人民医院医疗质量与安全核心制度汇编》中《危急值报告管理制度》，对新调动人员由教学秘书及带组组长负责进行入科教育，强调核心制度的掌握。 3、带组组长审核出院病历时，应回顾检查结果有无危急值漏写病程记录，及时补写。质控主任及质控员不定期进行运行病历、出院病历危急值记录抽查，并记录于科室每月自查表中。 六、组织实施（D）： 1、2015年10月组织科室学习《东莞市人民医院医疗质量与安全核心制度汇编》中《危急值报告管理制度》。 2、利用晨交班时间，向全科医生、护士强调该项指标的重要意义，提醒护士配合危急值向医生报告，建立《危急值登记本》。 3、在《入科教育手册》里加入《危急值报告管理制度》，并强调其记录时限。 4、质控员每月10日前检查一次运行病历、出院病历危急值记录，覆盖每组病历。 七、检查（C）： 检查制度学习签名表，提问医生对《危急值报告管理制度》知晓率，尤其关注新调动医生知晓率，质控员检查一次运行病历、出院病历危急值记录。 八、效果评价（A）： 通过上述一系列措施的实施，使我院临床医生、护士对危急值查收的积极性、责任心均大大增强，危急值处理合格率不断上升，最终达标并维持。2015年11月1～10日我科危急值处理合格率达到100％。 九、持续性改进 改进1个月以来我科危急值处理合格率已达标。为了确保并维持达标，未来还需加强监管，提高医生责任心，实现全面达标。 总院内分泌