原发性高血压模版.docVIP

姓名：黄竹花 籍贯： 福建省平和县 村 性别：女 住址： 平和县霞寨镇西安村 年龄：58 工作单位： 婚姻：已婚 入院日期： 2009年7 月 21 日 民族：汉 病史采集日期：2009年月日 职业：农 病史陈述者：本人及家属 过敏史： 记录日期：2009年月日 主诉:反复头晕2－3年，再发3天。 现病史：患者于入院前2－3年始出现头晕，非同日2次测血压均大于170/100mmHg，血压最高达200/?mmHg就诊于院外诊所，诊为“原发性高血压”，经应用“降压药（具体欠详）”等治疗后，头晕好转，此后间断服药，未监测血压。近三天来晨起后头晕再发，无视物旋转，无耳鸣、面部潮红，无颈部麻木、肩部酸楚，无头痛、呕吐，无胸闷、胸痛、心悸，就诊于院外诊所（具体欠详），病情未见好转，今为进一步诊疗，求诊我院。门诊测得血压170/100mmhg，拟“原发性高血压急症”收住入院。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“糖尿病、血友病”病史，否认食物药物过敏史，否认输血史，否认重大外伤及手术史，预防接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，否认疫区、疫地居住史，否认疫水接触史。否认重金属及反射性物质接触史。无吸烟及嗜酒史。 家族史：否认家族中有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病、血友病”等遗传相关性疾病史。否认精神病史。 查体:T 36.4℃ P 108次/分R 20次/分BP 170/100mmHg 神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆直径0.25cm，对光反射灵敏，眼球无震颤。颈软，双颈椎突旁无压痛，颈静脉无充盈，气管居中。胸廓无畸型，双侧呼吸运动正常，双肺呼吸音清。心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次/分。神经系统检查无异常。辅助检查：暂缺。初步诊断: 原发性高血压急症 诊断依据：患者“反复头晕2－3年”，非同日2次测血压均大于140/90mmHg，血压最高达200/？mmHg，故“原发性高血压诊断成立。今3天前头晕加剧，测得血压170/100mmhg，故考虑“高血压急症”。 首程记录 患者黄竹花，女，58岁。以“反复头晕2－3年，再发3天。”为主诉入院。患者于入院前2－3年始出现头晕，非同日2次测血压均大于170/100mmHg，血压最高达200/?mmhg，就诊于院外诊所，诊为“原发性高血压”，经应用“降压药（具体欠详）”等治疗后，头晕好转，此后间断服药，未监测血压。近三天来晨起后头晕再发，无视物旋转，无耳鸣、面部潮红，无颈部麻木、肩部酸楚，无头痛、呕吐，无胸闷、胸痛、心悸，就诊于院外诊所（具体欠详），病情未见好转，今为进一步诊疗，求诊我院。门诊测得血压170/100mmhg，拟“原发性高血压急症”收住入院。既往史：素健。查体:T 36.4℃ P 108次/分R 20次/分BP 170/100mmHg 神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆直径0.25cm，对光反射灵敏，眼球无震颤。颈软，双颈椎突旁无压痛，颈静脉无充盈，气管居中。胸廓无畸型，双侧呼吸运动正常，双肺呼吸音清。心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次/分。神经系统检查无异常。 初步诊断: 原发性高血压急症 诊断依据：患者“反复头晕2－3年”，非同日2次测血压均大于140/90mmHg，血压最高达200/？mmHg，故“原发性高血压诊断成立。今3天前头晕加剧，测得血压170/100mmhg，故考虑“高血压急症”。 诊疗计划：1、完善常规检查。2、予二级护理，监测血压，给予降压、改善循环等处理。