本科十四五教材方剂学表里双解剂.docxVIP

第七章表里双解剂 凡以表里同治、内外分解等作用为主，用于治疗表里同病的方剂，统称为表里双解剂。 表里双解剂适用于表证未解，又见里证，或原有宿疾，复感表邪，出现表证与里证同时并见的证候。表里同病因表证与里证的不同而病变各异，主要可见表证兼里热、表证兼里寒、表证兼里实及表证兼里虚四种类型。表证兼里虚证已在解表剂中论及，故本章方剂分为解表清里剂、解表温里剂和解表攻里剂三类。 表里同病，若单用解表，则里邪不去；仅治其里，则外邪不解。唯有表里同治，内外分解，才可使病邪得以表里分消。正如汪昂《医方集解》所云：“病在表者，宜汗宜散；病在里者，宜攻宜清。”至于表证未除，里证又急者，则当“和表里而兼治之”。因此，对于表证兼里热证，当用解表药配伍清热药；表证兼里寒证，当用解表药配伍温里药；表证兼里实证，当用解表药配伍泻下药。 表里双解剂之使用，首先是有邪气在表，而里证又急之证候；其次，要辨别表证与里证的寒、热、虚、实属性，并据表证与里证的轻重主次，权衡表药与里药之配伍比例，以免太过或不及之弊。 第一节　解表清里剂 解表清里剂，适用于表邪未解，里热已炽之证。代表方如葛根黄芩黄连汤等。 葛根黄芩黄连汤　《伤寒论》 【组成】 葛根 半斤（15g） 甘草 炙，二两（6g） 黄芩 三两（9g） 黄连 三两（9g） 【用法】 上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服（现代用法：水煎服）。 【功用】 解表清里。 【主治】 表证未解，邪热入里证。身热，下利臭秽，胸脘烦热，口干作渴，或喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促。 【证治机理】 外感表证，邪在太阳，法当解表，倘误用攻下，伤及正气，脾气不升，以致表邪内陷阳明而现“协热下利”。此时表邪未解，而里热已炽，表里俱热，故身热、胸脘烦热、口渴、舌红、苔黄、脉数；热邪内迫，清阳不升，大肠传化失司，故下利臭秽；肺与大肠相表里，阳明里热上蒸于肺，肺气不利则喘，外蒸于肌表则汗出。治当外解肌表之邪，内清胃肠之热。 【方解】 方中重用葛根为君，甘辛而凉，主入阳明经，外解肌表之邪，内清阳明之热，又升发脾胃清阳而止泻升津，使表解里和，汪昂赞其“能升阳明清气，又为治泻圣药”。先煎葛根而后纳诸药，则“解肌之力优而清中之气锐”（《伤寒来苏集》）。臣以黄芩、黄连苦寒清热，厚肠止利。甘草甘缓和中，调和诸药，为佐使药。四药合用，辛凉升散与苦寒清降共施，以成清热升阳止利之法，外疏内清，表里同治，使表解里和，身热下利自愈。 【运用】 本方为治疗表证未解，邪热入里，协热下利证之基础方。以身热下利，苔黄，脉数为辨证要点。 【鉴别】 葛根芩连汤与白头翁汤、芍药汤均可治热利。但葛根芩连汤有表里双解之功，用治热利而兼太阳表证；白头翁汤有清热解毒、凉血止痢之效，用治热毒深陷血分之热痢；芍药汤侧重于清热燥湿、调和气血，主治湿热痢。 【方论选录】 此足太阳、阳明药也。表证尚在，医反误下，邪入阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利。故舍桂枝而用葛根，专治阳明之表，加芩、连以清里热，甘草以调胃气，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太阳表里两解之变法也。（汪昂《医方集解·表里之剂》） 【方歌】 葛根黄芩黄连汤，甘草四般治二阳， 解表清里兼和胃，喘汗自利保平康。 第二节　解表温里剂 解表温里剂，适用于外有表证，内有里寒之证。代表方如五积散等。 五积散　《仙授理伤续断秘方》 【组成】 苍术　桔梗 各二十两（各15g） 枳壳　陈皮 各六两（各9g） 芍药　白芷　川芎　川归　甘草　肉桂　茯苓 各三两（各5g） 半夏 汤泡，三两（5g） 厚朴　干姜 各四两（各6g） 麻黄 去根、节，六两（6g） 【用法】 上除枳壳、桂两件外，余细锉，用慢火炒令色变，摊冷，入枳、桂令匀。每服三钱（9g），水一盏，姜三片，煎至中盏热服（现代用法：上药为散，每服9g，生姜3片，水煎服；亦可作汤剂，水煎服）。 【功用】 发表温里，顺气化痰，活血消积。 【主治】 外感风寒，内伤生冷证。身热无汗，头痛身疼，项背拘急，胸满恶食，呕吐腹痛，以及妇女血气不和，心腹疼痛，月经不调。 【证治机理】 本方证系寒、湿、气、血、痰五积所致。外感风寒，郁于肌表，腠理闭塞，故见发热恶寒、无汗、头痛身疼、项背拘急等表实证。内伤生冷，或宿有积冷，中阳受损，脾胃运化失常，停湿生痰，阻滞气机，气血不和，故胸满恶食、呕吐腹痛。妇人以血为本，寒凝气滞，气血不和，可见月经不调、心腹疼痛。寒为五积之始，故治疗应以表散外寒、温化里寒为主，兼以行气活血、祛湿化痰。 【方解】 方中重用苍术，既解表又燥湿，配厚朴，合陈皮、甘草，法取平胃散，功擅苦温燥湿、健脾助运，以祛湿积；陈皮、半夏、茯苓、甘草相伍，法取二陈汤，行气燥湿化痰，以消痰积；麻黄、白芷辛温发汗解表以散外寒，干姜、肉桂辛热温里以祛内寒，合而用之，以散寒积；当归、芍药、