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主病主方的制方思路与运用模式 根据中医疾病史的研究，认识疾病、疾病的诊断和治疗是中医诊断和治疗的基础。《黄帝内经》所载治狂病之生铁落饮、治鼓胀之鸡矢醴、治脾瘅之兰草等13方,《伤寒杂病论》中治肝着之旋覆花汤、治血痹之黄芪桂枝五物汤等,唐代孙思邈《千金要方》中对大小便不通、健忘、反胃、呕吐、噎膈、咳嗽、腰痛等疾病也分别列出简效实用方……古代医家均重视以病确立其主要方剂,不同于现代强调辨证用方。如何科学地评价和应用中医多元化的诊疗模式是当今转化医学面临的一个重要问题。本文从主病主方角度探讨其内涵、制方思路、运用模式等,并结合临床案例加以论证。 专病通治方方 在辨病用方的形成和发展过程中,古今医家和学者对于主病主方与专病专方、多病通治方3种学说的内涵和外延界定不一,尤其是“通治方”常与专病专方相提并论,且将其概念外延至专科系列方、分经专病系列方等。清代徐灵胎《兰台轨范》中首次对主病主方与多病通治方作了较为贴切的初步界定, 其曰:“一病必有主方,一方必有主药”;“如一方所治之病甚多者, 则为通治之方, 先立通治方一卷以俟随症拣用”。遗憾的是并未引起后世足够的重视。现代学者有谓专病通治方就是针对临床各科某一疾病的若干证候均能通治获效的方剂, 前人亦称其为主方;亦有将专病专方与主病主方等同者。 笔者根据清代徐灵胎《兰台轨范》中提出的“主病主方主药”构想, 将主病主方的内涵界定为:高度针对贯穿整个疾病始终的主导病机,以一方为主,并可根据病情、证候、体质的多样性,据主方加味,体现病-体-证一统观。如东汉时期张仲景论治百合病中高度针对心肺阴虚内热这一主导病机的主方便是百合地黄汤。主病主方有别于一病一方的专病专方, 也异于一方可治多病的通治方。主病主方论强调临床首先立足于“病”,以“病”为纲,不是抛开“病”、 游离“病”直接切入辨证论治。 从病机认识临证用药“无者求之”,应对病机 临证辨病审机,选择专药,是主病主方的制方基础;辨识体质,调体治病,是治病求本的制方措施; 而移植成方或组合小方或新拟验方,则是实现主病主方的制方方法。 1. 主病主方思想的精髓——审机制方审机制方是将疾病的病机辨识与方药配伍原理两方面联系起来,以实现“方病对应”的一种辨病论治技术。 审机制方是辨病论治的精髓,是主病主方的逻辑基础。主病主方强调的病机包括两方面:一是某种疾病的基本病机。例如:原发性高血压病的基本病机是气逆、血乱、热扰、水停,对此笔者取《医学衷中参西录》建瓴汤与《金匮要略》茯苓泽泻饮合方加减而制成的“镇逆降压汤”具有清肝、镇逆、活血、利水综合作用;二是某一类疾病的共同病机。如肥胖、代谢综合征、睡眠呼吸暂停综合征等病征的共性病机是痰湿体质为本、气血食郁为标,笔者从异病同机同治入手,自拟具有益气温阳、化痰祛湿、消食祛瘀之功的“益气轻健汤”。 值得注意的是,临床上一些疾病的病机与症状群之间并非对应关联,即所谓“症机分离”者亦复不少,如疾病明确而无症状者(无症状性少弱精子症、 无症状性蛋白尿等);症状群中部分症状与病机相反者(真热假寒或真寒假热,大实羸状或至虚盛候等);症状群中部分症状虽与疾病病机相同但与体质类型相反[湿热痤疮和(或)胃火牙痛与阳虚体质表现并见、风寒感冒与阴虚体质表现兼有等]。因此,透过病状辨识其真正病机,发现其潜在病机,或探察其新病机,即“无者求之”,对于临证制方遣药至关重要。 2. 主病主方的特长——专病专药专药是指对某病某症有特殊功效的药物。因其主攻对象明确、 疗效确切独特,受到历代医家青睐。笔者在临床中用荆芥、郁金、竹茹治疗尿血、便血、血精、月经过多等;用麦芽健脾以化精瘀,治男子精液不化、高泌乳素血症,皆有确效。 应用专药要注意两点:①专药不宜单用,通常在主病主方中多用作君药,或在主方中针对主症配伍用药。在主病主方中以专药为君甚至用其命名者,古代方中诸如主治蛔厥的乌梅丸、主治疟母的鳖甲煎丸、主治肺痈的苇茎汤等。在主方中针对主症而配用专药者,也为临床所习用。如《伤寒论》中“五泻心汤”均以黄连作为心下痞的专药。②专药用量宜大, 基于以下4点而言:一是量效关系,即专药的特效、 奇效等效应的发挥只有在较大量时才能显现,如用柴胡退热需大量(解郁需中量、升阳宜小量);二是相对用量,而非绝对用量。即比其常用量相应要大; 三是剂型选择,散剂中的细辛应遵循“辛不过钱”之戒,而在复方汤剂如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、射干麻黄汤等原方中却高达“三两”(现在一般成人量可用至6-9g);四是配伍环境,同样是石膏,在麻杏甘石汤原方中用半斤(八两),而在白虎汤原方中高达1斤。笔者用生白术治疗便秘时,其用量达30-60g左右;用白芍止痛、解痉、平喘、通便治疗痉挛性疼痛、哮喘、习惯性便秘、早泄等病症时用量也达30- 60g,屡获佳效。 值得注意的是,“专药用量宜大” 并不意味