三级综合医院评审标准实施细则检验部分课件.pptVIP

三级综合医院评审标准实施细那么〔2021 年版〕;7;评审表述方式;ＰＤＣＡ循环;标准条款的性质结果;评审结果;十六、临床检验管理与持续改进;4．16．1．1．1临床检验工程满足临床需要。;;4．16．1．1．2能提供24 小时急诊检验效劳。;;4．16．1．2实施危急值报告制度。;4．16．1．3检验工程、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求;;4．16．1．4有新工程审批及实施流程;;4．16．2 有实验室平安流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录;;4．16．2．2实验室进行生物平安分区并合理安 排工作流程以防止交叉污染;4．16．2．3实验室配置充分的平安防护设施;;4．16．2．4 有消防平安保障;;4．16．2．5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程;4．16．2．6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保存各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性;;4．16．2．7实验室废弃物、废水的处置符合要求;4．16．2．8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督;4．16．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。;4．16．3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。;;4．16．3．2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权;;4．16．4 检验报告及时、准确、标准，严格审核制度;4．16．4．2严格执行检验报告双签字制度。;4．16．4．3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。;;4．16．4．4检验报告格式标准、统一。;;4．16．5 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。;;4．16．6 为临床医师提供合理使用实验室信息的效劳。;;4．16．7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验工程按规定进行严格比对和质量控制。;;;4．16．7．2有完整的标本采集运输指南．交接标准，检验回报时间控制等相关制度。;;4．16．7．3常规开展室内质控。;;4．16．7．4参加室间质评或能力验证方案;;4．16．7．5保证检测系统的完整性和有效性;;4．16．7．6所有ＰＯＣＴ工程均应开展室内质控，并参加室间质评。;4．16．7．7 实验室信息管理完善。;六、临床“危急值〞报告制度;;3．6．2 严格执行“危急值〞报告制度与流程。 3．6．2．1严格执行“危急值〞报告制度与流程。〔★〕 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值〞工程及内容，能够有效识别和确认“危急值〞。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录 3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。;;二十、医院感染管理与持续改进;;4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。〔★〕;;4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。〔★〕三级综合医院评审标准实施细那么〔2021 年版〕;7;评审表述方式;ＰＤＣＡ循环;标准条款的性质结果;评审结果;十六、临床检验管理与持续改进;4．16．1．1．1临床检验工程满足临床需要。;;4．16．1．1．2能提供24 小时急诊检验效劳。;;4．16．1．2实施危急值报告制度。;4．16．1．3检验工程、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求;;4．16．1．4有新工程审批及实施流程;;4．16．2 有实验室平安流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录;;4．16．2．2实验室进行生物平安分区并合理安 排工作流程以防止交叉污染;4．16．2．3实验室配置充分的平安防护设施;;4．16．2．4 有消防平安保障;;4．16．2．5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程;4．16．2．6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保存各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性;;4．16．2．7实验室废弃物、废水的处置符合要求;4．16．2．8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督;4．16．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。;4．16．3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。;;4．16．3．2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权;;4．16．4 检验报告及时、准确、标准，严格审核制度;4．16．4．2严格执行检验报告双签字制度。;4．16．4．3检验结果的报告时间能够满足临床