血管性痴呆的诊断与治疗课件.ppt

可能诊疗 痴呆的存在 有神经系统局灶性缺失症状但无明确诊疗为脑血管病的影像学所见或痴呆与卒中的关连时期不确切；或认知能力下降隐袭出现，或呈波动性 肯定诊疗 有很可能诊疗的临床诊疗原则 活检或剖检证明有脑血管病的病理所见 不存在超出年令范围的阿尔采默—神经元缠结及老年斑 不存在痴呆以外的其他临床病理所见。这个诊疗原则过于严格 脑血管性痴呆的影像学诊疗 诊疗血管性痴呆在影像学上要尤其注意其损伤部位及重症度。 注意重症度的原则中应除外小梗塞如1-2个腔梗或脑室周围帽等。 另外如是AD，在影像学上有大血管卒中，发病超出3个月，虽然存在脑血管病的影像学变化也不应诊疗为混合性痴呆。 血管性痴呆的影像所见 1、局部所见至少涉及下列之一或有二个以上 （1）因如下领域的大血管病变所致卒中 两侧大脑前动脉 涉及大脑后动脉，丘脑旁中央梗塞、颞叶下内侧病变。 连合区域、顶颞、颞枕（涉及角回） 分水岭区：额、顶区 （2）小血管病变 基底节及额叶白质病变 广泛的脑室周围病变 两侧丘脑病变 2、重症度 涉及上述领域，伴有有关影像学病变 优势半球大血管病变 至少涉及全部白质1/4受累 支持血管性痴呆的几种临床症状 1）卒中3个月内出现急速进展的智能减退，呈波动性，阶段性。但Binswanger病缓慢发病智能减退呈缓慢进展，阶段性加重。 2）有步行障碍或常跌倒这么的既往病史； 3）痴呆出现的早期有尿频或尿失禁； 4）神经系统体征有偏瘫，颜面下部无力等局灶症状，涉及视野缺损在内的感觉障碍；假性球麻痹，以肌张力增强，运动降低为主的锥体外路症状尤其是Binswanger病多见，抑郁、情绪变化及其他精神症状等。 诊疗血管性痴呆时几点注意 1.不要过分强调使用Hachinski缺血量表，因为无明显脑卒中发作病史的痴呆，剖检发觉最终诊疗为脑血管性痴呆者约占20%。有脑卒中发作病史，一打分，很轻易超出7分，可能使诊疗面过宽。 2.有偏瘫等后遗症，之后觉得又出现了血管性痴呆时，应诊疗为脑梗塞或脑出血后遗症+血管性痴呆。 3．混合性痴呆，应仅限于AD与VD的混合。 4．脑卒中发作3个月内出现痴呆无理论根据。日本学者大有英一曾观察平均约78.9岁的老年脑卒中病例，出现痴呆的时期是六个月27.5％，一年41.2%，2年68.7%，三年86％，当然病例平均年龄较大，但根据原则不知这些病例应怎样诊疗。 记忆+至少其他2个认知方面的障碍，并影响日常生活活动 智能减退并足以影响生活中的日常事务（并不但限于单纯的智能执行范围），而与意识水平无关 体检发觉局灶性神经体征+CT和MRI上相应CVD证据 由病史、神经体征和（或）影像学证据判断的2次或2次以上的卒中病史；或与痴呆发病有明确时间关系的1次卒中 CT和（或）T1加权MR证明存在至少1个小脑以外的梗塞灶 卒中3个月内出现痴呆，认知功能忽然恶化并呈波动性和阶梯样病程 痴呆 CVD 有关性 NINDS-AIREN ADDTC NINDS-AIREN 和ADDTC中VaD原则诊疗的三要素 明确的时间关系 脑血管性痴呆的诊疗原则不多，其间差别不小，比较广泛应用的有DSM-Ⅳ (美国精神病协会的精神障碍诊疗与统计学手册、第四版)ICD-10（世界卫生组织的国际疾病分类、第10版）NINDS-AIREN（美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会的诊疗原则）及ADDTC（美国加利福尼亚州Alzheimer病诊疗和治疗中心的诊疗原则）。 几种原则的共通点是用脑血管病痴呆替代了以往的多发性梗塞性痴呆，均强调了诊疗中一定有痴呆，且经过病史、体检、CT、MRI等证明有脑血管病存在。不同的是有的原则没有强调脑血管病与痴呆发生之间有明确的时间关系。 近来，多数学者非常强调两者之间的关系。NINDS-AIREN就指出要在脑卒中后3个月内发生痴呆，ADDTC则以强调影像诊疗及病理学诊疗为特征。值得指出的是3个月内这个明确的时间界线并无详细根据，完全是人为划定的，这么就出现了诸如Binswanger病这种缓慢发病的认知功能减退逐渐进展、阶段性加重应怎样鉴定，又实际上老年卒中病人在卒中后六个月、一年、二年、甚至三年出现痴呆的百分比明显比卒中后3个月内高，这些病人怎样诊疗。另外，影像学变化与痴呆发生的有关性有时极难界定，涉及病灶大小、部位、体现形式等。所以，有可能把AD诊疗成VD。 尽管大家都懂得早期诊疗“血管性痴呆”并对其治疗有主要意义，但目前为止尚无统一原则。Wetterling连续抽取神经精神科老年病人167人，对照以上四个原则进行比较分析，显示各原则之间的一致性较差，原因是各原则对VD的卒中史、神经系统症状和体征、影像学检验等方面要求不同；面对临床应用的原则较松，因而敏感性高而特异性较差，用于研究目的的