护理不良事件RCA分析：住院患者跌倒.pptx

护理不良事件RCA分析：住院患者跌倒 ;目 录;患者黄**，女，74岁，因“发现肾动脉狭窄3月，头晕1周”于2019年03月11日08时57分由门诊拟“1.头晕查因：高血压病？2.肾动脉狭窄（双侧）”收入我科。 中医诊断：1.1.眩晕 (气血亏虚，络脉瘀阻） 西医诊断：1.1.头晕(高血压病？) 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 (左主干+三支血管病变) ;入院症见：少许头晕，非天旋地转感，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。 治疗：完善入院后相关检查，抗血小板聚集、调脂稳斑、控制血压、抑酸护胃等对症支持治疗，拟明日行肾动脉造影+支架植入术； 中医方面：外治法选用①耳穴压豆：心、肾、降压沟 ②中药贴敷：外敷左侧足背，具有行气止痛之效；以达健脾益气止泻的作用。;时间;(一)成立RCA小组 督导：李** 组长：胡** 组员：黄**、吴**、莫**、霍**、陈** (二)确认问题 住院患者跌倒 ;(三)资料收集 1、收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、检验资料，查找排班表。 2、人员访谈：当事人、陪护、当班责任护士、值班医生、病区护士长、其他护士及护工。 3、记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、检验报告、护理记录。 4、制度指引流程：护理操作流程及指引、护理工作质量控制标准 ; 原因分析;1、护士未进行个性化预防跌倒指导。 2、病情变化未及时进行评估。 3、患者、家属遵医行为、依从差，患者高估自己能力，不认为自己有跌倒风险。 ; 制订并执行改进计划; 制订并执行改进计划; 制订并执行改进计划;如何定性？;谢谢聆听