肾科病例讨论完整版.pptVIP

肾 科 病 例 讨 论 CASE CASE：一般情况 姓 　名： 徐XX 性 　别： 男 年 龄： 35岁 出 生 地： 浙江省海宁 CASE：主诉 发现肉眼血尿1月余 患者1月余因熬夜劳累后出现上感症状，同时发现尿中颜色发红，当时无明显泡沫尿，无夜尿增多，无腰痛腰酸，无尿频尿痛，无发热畏寒，无关节疼痛肿胀，无皮疹斑块等，未予重视，症状持续存在，1周后于当地医院检查发现尿常规提示镜下红细胞3＋，尿蛋白2＋，泌尿系彩超提示左肾小结石，考虑“肾结石”引起的血尿，予以中药促排石药物治疗，但血尿仍持续存在，20天前当地医院查血肌酐127.4umol/L，建议患者来我院治疗，2周前我院门诊查血肌酐157umol/L，门诊予以“百令、维生素B6，血尿安”治疗，1天前我院门诊复查尿常规提示镜下红细胞3＋，尿蛋白2＋。故为求肾穿刺活检，门诊拟“慢性肾炎”收住入院。 CASE：现病史 患者过去体质良好。否认高血压史，无糖尿病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无输血史；无中毒史；无可能成瘾药物。 T?36.8℃?HR　98次/分?P?20次/分?BP?105/75mmHg， 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，眼睑轻度浮肿，双瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，颈静脉无怒张，双肺未及罗音，心律齐，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，未及包块，双肾区无叩痛，双下肢无明显浮肿，神经系统病理反射阴性。 CASE：既往史 实验室检查： 当地医院尿常规：尿蛋白++；镜下红细胞2+ 生化：血肌酐157umol/l 。 CASE：辅助检查 CKD-III期 肾性贫血 胆囊结石 2 1 初步诊断 CASE 慢性肾小球肾炎 3 慢性浅表性胃炎 尿常规：2011-02-09 尿常规 (门诊)：镜下红细胞 +++，镜下白细胞 少量，蛋白质 ++(1.0)g/L，葡萄糖 正常mmol/L，pH值 5.00，比重 1.019 血常规（五分类）（门诊）：白细胞计数 7.8×10E9/L，血红蛋白 107g/L，血小板计数 625×10E9/L。 2011-02-10 肾功能：肾小球滤过率(MDRD) 40.30ml/min，肌酐 178μmol/L，尿素 8.87mmol/L，尿酸 396μmol/L，胱抑素C 2.00mg/L，钾 5.48mmol/L，钠 138mmol/L，氯 97mmol/L，总钙 2.34mmol/L。 2011-02-10：乙肝表面抗原 阴性，抗-HCV 阴性，抗-HIV 阴性，梅毒TP 阴性 入院后重要辅助检查 辅助检查 24h尿蛋白0.99g 。 2011-02-23 钾钠氯测定（急诊）+Cr、BUN、UA（急诊）：肌酐 162μmol/L，尿素 4.51mmol/L。 肝炎全套，MPO，PR3，ANCA，抗GBM抗体，免疫球蛋白加补体均阴性。血尿蛋白电泳，血尿轻链均阴性。住院期间肺部CT，胃镜未见异常。 双肾B超显示：右肾大小10.1*4.8cm，左肾大小10.1*4.8cm，双肾形态、大小、位置正常范围，包膜完整 。 肾活检主要检查 肾活检肾小球34个，硬化7个（球性 7，节段性0个）肿大； 新月体：7个（细胞性0个；混合性0个；纤维性 1个，节段性 6个） 内皮细胞：肿胀，增生小管萎缩 15％ 间质：多灶，淋巴，中性、嗜酸性粒细胞聚集 免疫荧光：IgA +++, C3+++ IgG,、IgM、C4、C1q、阴性 电镜：足突部分融合，基底膜正常，系膜基质增多，系膜区可见电子致密物。 病理诊断：IgA肾病（牛津M0E1S1T0）改变伴球性硬化及新月体形成；灶性小管－间质性肾炎改变。 2月9日入院 2月10日肾活检 2月11日出现发热，肾脏B超未见血肿，给予抗炎治疗，一周后好转，曾经行骨穿，未见异常。 住院期间给予开同，苏打片治疗，患者于2月24日出院门诊治疗。 诊疗经过 病史特点 病史特点 肾功能损伤：A;C;A on C? 典型IgA肾病发病，血尿蛋白尿，但蛋白尿1g/d左右。 中年男性 病理特点：小球小管均有损伤;急性均存在；红细胞管型 免疫抑制剂治疗 Pred，MMF，CTX，硫唑嘌呤等 IgA肾病治疗 非免疫抑制剂治疗 RASI;鱼油；抗血小板治疗 诊 断 思 路 选择标准？？？ 蛋白尿；血压；病理; 指南，经验…… 非免疫抑制剂治疗理由 已经存在肾损伤，以及免疫抑制剂潜在风险 肾病理并无明显的小球活动指标： 节段新月体？ 蛋白尿少 治疗选择 免疫抑制剂治疗理由 血尿明显？ 血肌酐短期内升高存在A on C 肾病理： 节段新月体