自动扶梯与自动人行道施工自检报告.docxVIP

自动扶梯与自动人行道 施工质量证明书 编号: 使用单位： 制造单位： 使用登记编号： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工类别： □安装 □改造 施工单位许可证号： □重大维修 施工合同编号： 设备名称： □室内自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动扶梯 □室外自动人行道 型 号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 名义速度: m/s 名义宽度: mm 输送能力: p/h 倾斜角: ° 提升高度: m 使用区段长度: m 竣工日期： 年 月 日 该自动扶梯（ 自动人行道）施工质量符合安全技术规范 TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则— 自动扶梯与自动人行道》的规定和自 动扶梯（ 自动人行道） 设计文件的要求。 检验（签字）： 施工单位（盖章） 审核（签字）： 年 月 日 该电梯施工质量已经我单位确认。 制造单位（盖章） 年 月 日 受控文件号： 自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告 报告编号使用单位自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX 公司 说 明 1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行 道》 GB16899-2011 《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。 6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 电梯基本情况表 使用 单位联系 地址组织机构 使 用 单 位 联 系 地 址 联 系 人 手 机 号 联 系 电 话 安 装 地 点制 造 单 位 用 户 编 号型 号 产品出厂编号 制 造 日 期 年 月 施 工 单 位 许 可 证 编 号 施 工 类 别 □安装 □改造 □大修 维护保养单位 维 保 电 话 设 备 名 称设 备 类 型 名 义 速 度 输 送 能力 提 升 高 度电 机 型 号 □室内自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动扶梯 □室外自动人行道 □自动扶梯 □自动人行道 设 备 型 式 □普通型 □公共交通型 m/s 名 义 宽 度 mm p/h 倾 斜 角 ° m 使用区段长度 m 电 机 功 率 kw 备注 项 目 资 料 内 容 技术资料审查  见 证 材 料 审 查 结 果 (1))制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数， 含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及含有电子元件的安全电路和 (或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜的编号等内容，并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 1 制造资 料 (4) 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全 相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明  许可证号：TS 证书编号：TX 质量证明文件号： 含有电子元件的电梯安全电路型试证号：TX 可编程电子安全相关系统型试证号：TX 梯级型试证号：TX 踏板型试证号：TX 驱动主机型试证号:TX 控制屏型试证号：TX 钢化玻璃证明： 驱动或者转向站及总体布置图 驱动或者转向站布置图号： 总体布置图号： 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数 施工方案，审批手续齐全