麻醉知情同意书.docVIP

2 2 PAGE 1 XXXXXXXXXXXX医 院 麻 醉 知 情 同 意 书 姓名__ ___性别 _年龄___科别_ __住院病历号__ _ 术前诊断： 患者因患 疾病，拟行 治疗，根据患者病情，拟在 麻醉方式下行手术治疗。此麻醉方式需（可能）进行 操作。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。 同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。 麻醉医师签名： 年 月 日 麻醉不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下： 麻醉医生可根据病情需要更改麻醉方法； 2.神经阻滞麻醉并发症：⑴局麻药中毒；⑵出血，局部血肿形成；⑶血胸、气胸；⑷神经损伤；⑸误入椎管内或全脊髓麻醉；⑹其他。 3.椎管内麻醉并发症：⑴硬膜穿破（致头痛等）；⑵全脊髓麻醉；⑶神经根损伤； ⑷硬膜外血肿；⑸颅神经症状；⑹头痛；⑺感染；⑻脓肿；⑼导管折断；⑽栓塞甚至截瘫；⑾局麻药中毒；⑿其他。 4.全身麻醉并发症：⑴因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、牙龈、咽喉、气管等）；⑵喉痉挛、支气管痉挛；⑶误吸、吸入性肺炎；⑷呼吸抑制；⑸肺不张、肺栓塞、张力性气胸；⑹脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；⑺循环衰竭；⑻呼吸衰竭；⑼恶性高热； ⑽苏醒延迟；⑾术后声嘶，环杓关节脱位；⑿其他。 5.动静脉穿刺并发症： ⑴出血、血肿形成；⑵栓塞（血栓、气栓）；⑶肢体缺血坏死；⑷气胸、血胸；⑸心律失常、心包填塞；⑹感染；⑺循环衰竭；⑻其他。 术后镇痛并发症：⑴呼吸、循环抑制；⑵恶心呕吐 ；⑶皮肤瘙痒；⑷尿潴留； ⑸硬膜外导管脱出；⑹锥体外系症状；⑺其他。 因患者病情危重（如颅脑外伤、失血性休克等），抢救无效而死亡 。 8.因患者病情危重，术后无自主呼吸、无意识，需带气管导管或气管切开后使用呼吸机控制呼吸。 9.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。 10.手术麻醉诱发隐匿性疾病（如心、脑血管疾病，癫痫等）,危及生命。 11.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本人系患者（代理人）,经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，对医师说明及举例讲解的共 条告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日