护理文书质量评价标准.pdfVIP

护理文书质量评价标准（100 分） 项 分 标准要求 扣分标准 目 值 1、 页面整洁、无漏项 2、 文字表述准确，用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字 3、 详细记录出入量，每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量 应及时准确记录实入量 4、 输液及输血准确记录时间，液体、血液输入量 5、 出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录毫升外，于病情栏内 危 注明量、颜色、性质 重 患 6、 病情栏内记录患者 24 小时内病情观察情况、护理措施和效果 者 7、 记录体现专科特色，反映病人的心理状态，动态记录压疮患者的皮肤状况， 15 一项符合要求扣 0.5 分 护 理 体位及翻身情况 文 书 8、 白班（4pm ）总结一次出入量，大夜班护士 24 小时总结出入量（7am），并电 脑登记在体温单的效应栏内 9、 危重病人的记录要求除病情变化外， 常规至少 4 小时记录一次，病情变化随 时记录，生命特征记录及时准确，记录时间具体到分钟 10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时，应在抢救结束后 6 小时内据实补 记，并加以说明 11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符 患 1、 眉栏应齐全，无漏项 者 2、 根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况 入 院 3、 根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果 1、 语句不通、未使用医学术语 评 估 4、 药物过敏试验阳性者，记录在护理记录单上 一处扣 0.5 分 及 护 5、 患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写 2、 记录未体现病人重要病情 理 6、 首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给与特别指导和专科评 变化，扣 1 分。重要病情变 记 25 录 估，体现专科特色。 化无处理措施及效果观察 单 7、 手术当日有术后记录，术后前三天每天至少记录一次，各种管路护理正确， 扣 1 分 并正确记录引流液的颜色性状、引流量 3、 其余一项符合要求扣 0.5 8、 患者因各种原因离开病房，当班护士应追查其去向，在患者入院评估及护理 分 记录单做记录，并记录返回时间 9、 患者出院时，护士长审核患者入院评估及护理记录单并签全名确认 1、 页面整洁、无皱褶、破损 2、 入院、出院、转入、手术分娩死亡时间请假外出等按要求填写 3、 常规体温每 日测试一次，输入电脑准确 4、 新入、转入病人当日测体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高等并准确登记 电脑体温单上，以后每周至少有一次血压体重记录 5、 大于等于 37.5℃的发热病人每 4 小时测试一次。体温正常后连续 3 次 （共 4 体 温 次正常体温），再改常规测试 20 不符合要求一处扣 0.5 分 单 6、 大小便的记录应在 15:00 的测试体温时询问病人 24 小时内大小便次数，大 便失禁者，用 “*”。3 天以内无大便者，通知医师给与处理 ，并记录护理 记录。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠一次后大便一次，应在当日大 便次数栏内写