患者压疮不良事件分析鱼骨图.docx

患者压疮不良事件分析鱼骨图 患者住院期间发生了压疮不良事件，原因可能包括病人和陪护人员的因素，疾病因素，感知能力，照顾者重视不足，措施不得当，人力不足等。高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等因素可能会导致压疮的发生。免疫抑制剂、激素、骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激等疾病因素也可能会导致压疮的发生。意识、神志不清和手术时间过长等感知能力因素也可能会导致压疮的发生。 在照顾者方面，患者自身疼痛等原因可能会导致拒绝翻身循环、血氧饱和度低等问题。此外，巡视不及时、病情观察不到位、措施不得当、宣教不到位、人力不足、护理人员警惕不足等因素也可能导致压疮的发生。持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切、气垫