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康复医学科病历 康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充足反应出康复医学的特点。 病例特点： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反应出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应状况，确定需处理的问题，明确康复目的，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和平常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，确定功能康复的重点。 入院记录 主诉：系指促使患者就诊的最重要原因，包括重要功能障碍的致因和体现，以及持续时间。 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊断等方面的详细状况（准时间次序书写）。内容包括：引起重要功能障碍的疾病的发病状况，重要功能障碍的特点及其发展变化状况，与疾病有关的重要并发症，发病后诊断通过及成果，康复治疗通过（包括关键康复治疗的类型）及成果，功能障碍对患者平常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患病有亲密关联的其他疾病状况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病状况，都可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，防止接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。婚育史，女性患者的月经。 心理史：目的是搜集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不一样程度的心理承担，因此掌握患者的心理状态可认为有针对性的心理治疗奠定基础。此外，还应理解职患者家庭的住房构造、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等状况。重要内容：此前是什么性格，与否有重大心理创伤史，病时性格怎样，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值怎样 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。 体格检查 T℃ P次/分 R次/分 B P/m m H g 营养发育，神志、表情，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。 专科状况:重点阐明患者功能障碍的部位以及与亲密有关部位的功能状态。应当根据专科需要记录与本病直接有关的阳性及阴性体征，以及与本病间接有关的阳性体征应。 包括神经、肌肉骨骼系统检查，应包括神经反射、步态分析、肌力测定、关节活动度测定、量表得分、平常生活活动能力评估等。 试验室及器械检查:记录与诊断有关的试验室和器械检查及其成果，应注明检查医院名称、检查日期。 初步诊断：重要诊断、合并诊断 康复科各专业病历的书写按康复医学科病历书写规定。各专业另需强调的重点如下： 1、脑卒中康复：记录起病过程、疾病进展及临床诊断状况，昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复状况，气管切开及拔管状况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍。专科检查内记录脑高级功能、颅神经功能，偏瘫侧肢体综合运动能力评级或评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。 2、脑外伤康复：现病史内记录受伤原因及时间，头部着力部位，有无头痛、呕吐及意识状态，有无抽搐、大小便失禁及五官出血，伤后处理状况，气管切开及拔管状况，进食、饮水呛咳，感知觉、认知状况，其他系统损伤状况。专科检查内记录脑高级功能，头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。 3、脊髓损伤康复：现病史内记录导致受伤原因，身体受暴力部位、方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地、有无骨盆骨折；肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊断状况，其他系统损伤及处理；脊髓炎应阐明发病前有无感染、防止接种等诱因，发病过程及临床诊断过程；大小便状况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，与否可自行排尿或建立排尿反射，每次的排尿量、残存尿量，有无漏尿及什么状况下漏尿；排便与否需要辅助，排便频次）；呼吸状况及植物神经功能紊乱体现。专科检查内记录脊柱状况，肢体运动功能（运动平面，平面如下关键肌肌力，运动评分），腹胸部呼吸运动，肢体感觉功能（感觉平面，平面如下要点轻触觉及针刺觉，感觉评分），膀胱与直肠功能，神经反射（球-肛门反射，平面如下腹壁和腱反射），活动与参与功能。 4、骨折及骨关节病康复：骨折应论述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理状况。骨关节病应描述患病诱