WS_T 500.43-2016电子病历共享文档规范第43部分：住院病程记录阶段小结.pdf

ICS 11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.43--2016电子病历共享文档规范阶段小结第43部分：住院病程记录Specification for sharing document of electronic medical record---Part 43 : Inpatient progress note--Stage summary2017-02-01实施2016-08-23 发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 WS/T 500.43--2016目次II前言范围1规范性引用文件2术语和缩略语34 文档内容构成·5文档头规范+i+5.1文档活动类规范5.2参与者类规范5.3关联活动类规范量专业6文档体规范6.1章节构成6.2主诉章节人院诊断章节6.3诊断记录章节6.4126.5治疗计划章节136.6用药章节146.7住院过程章节16附录A（资料性附录）阶段小结文档示例 WS/T 500.43—2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：第1部分：病历概要；第2部分：门(急)诊病历；-第3部分：急诊留观病历;第4部分：西药处方；第5部分：中药处方；第6部分：检查报告；一第7部分：检验报告；-第 8 部分;治疗记录;第9部分：一般手术记录；一第10部分：麻醉术前访视记录；-第11部分：麻醉记录；第12部分：麻醉术后访视记录；第13部分：输血记录；第14部分：待产记录；一第15部分：阴道分娩记录；第16部分：剖宫产记录；第17部分：一般护理记录；第18部分：病重(病危)护理记录；第19部分：手术护理记录；第20部分：生命体征测量记录；第21部分：出入量记录；第22部分：高值耗材使用记录；第23部分：人院评估；第24部分：护理计划；第25部分：出院评估与指导；一第26部分：手术知情同意书；第27部分：麻醉知情同意书；第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第30部分：病危（重）通知书；-第31部分：其他知情同意书；第32部分：住院病案首页；第33部分：中医住院病案首页；第34部分：人院记录；一第35部分：24小时内人出院记录；一第36部分：24小时内人院死亡记录；-第 37部分：住院病程记录‧首次病程记录；I WS/T 500.43--2016第38部分：住院病程记录日常病程记录;-第39部分：住院病程记录上级医师查房记录；第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；一第 41 部分：住院病程记录交接班记录;转科记录；-第42部分：住院病程记录阶段小结;第43部分：住院病程记录抢救记录；一第44部分：住院病程记录-第45部分：住院病程记录会诊记录；-第46部分：住院病程记录 术前小结;一第47部分：住院病程记录术前讨论;-第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；-第49部分：住院病程记录出院记录；-第50部分：住院病程记录死亡记录；第51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；第52部分：住院医嘱；第53部分：出院小结。本部分为WS/T500的第43部分。本部分按照GB/T1.12009给出的规则起草。本部分起草单位：无锡市中医医院、华中科技大学同济医学院、华中科技大学同济医学院附属协和医院。本部分主要起草人：沈崇德、郁鸿吉、童思木、沈丽宁、马敬东、夏晨曦、周彬、蔡敏芳、张斌、涂辉、邓朝辉。IV WS/T 500.43—2016电子病历共享文档规范第43部分：住院病程记录阶段小结1 范围WS/T500的本部分规定了阶段小结的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的阶段小结的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。4　文档内容构成业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1业务文档内容构成基数文档构成信息模块1..1文档活动类信息患者信息1..11..1创作者信息文档头0..1数据录入者信息1..1文档管理者信息0..*关联活动信息1..1主诉章节1..1人院诊断章节1..1诊断记录章节文档体1..1治疗计划章节用药章节0..11..1住院过程章节1 WS/T 500.43—20165文档头规范文档活动类规范5.1文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系表 2对应的数据元标基数说明与描述元素名称识符1..1地域代码，CN代表中国 realmCode文档注册模型，缺省值： typel