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急性肺栓塞溶栓指征、常见溶栓药物区别、阿替普酶剂量选择及溶栓注意事项 急性肺栓塞溶栓指征 绝对适应症：欧洲心脏病学会/ESC 在 2019 年急性肺栓塞诊治指南里明确指出，只有高危肺栓塞患者才推荐给予溶栓治疗。 ESC 进一步将高危定义为血流不稳定患者，而满足以下任何一条即可定义为血流动力学不稳定:? 1) 心搏骤停：需要进行心肺复苏； 2) 梗阻性休克：SBP 90 mmHg 或在容量充足的情况下仍需要升压药才能维持血压 ≥ 90 mmHg；器官灌注不足（精神状态改变、寒冷、皮肤潮湿、少尿/无尿、血清乳酸含量升高）； 3) 持续性低血压（SBP 90 mmHg 或 SBP 下降 ≥ 40 mmHg 持续超过 15 min，且不是由新发心律失常、低血容量或脓毒症所致）。 相对适应症：不推荐对中危 PTE 常规溶栓。 对于中高危 PTE，需要进一步的风险评估、细化分层来识别血流动力学恶化风险较高的患者，筛选适合溶栓的患者。只有中高危 PTE?具备以下条件之一，才考虑补救性溶栓： 严重低氧血症、严重或恶化的右心室功能障碍、急性 PTE 患者失代偿状态（例如心脏生物标志物升高，心动过速增加）、PTE 相关的心肺骤停、右心房或心室游离血栓和（或）卵圆孔开放、血栓负载量大。 溶栓的时间窗一般定为?14 天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。 常见溶栓药物区别溶栓药物按研究进展先后以及药物特点，可划分为三代产品（表 1）： 表 1 溶栓药物汇总 溶栓药物特点： rt-PA 被推荐原因 第一代溶栓药中尿激酶更为常用，价格便宜，但因不具纤维蛋白选择性，影响全身纤溶系统，易出血，且血栓再通率较差；而链激酶具有抗原性，可产生变态反应。在治疗急性肺栓塞/PTE 方面，阿替普酶较第一代溶栓药有着较高的治愈率、较低的死亡率及出血率?。 第三代溶栓药瑞替普酶目前广泛用于急性心肌梗死的治疗，但其治疗急性肺栓塞的报道在国内较为少见。实际上瑞替普酶、替奈普酶等三代溶栓药物在中国没有被批准用于 PTE。 第二代溶栓药 rt-PA 是目前应用最为广泛的溶栓药物，是运用基因重组技术制备的重组组织型纤溶酶原激活剂。 临床优势在于： 特异性溶栓，不但可快速显著增加纤溶酶原活性，使已经与纤维蛋白结合的纤溶酶原激活，发挥溶栓效应，且具有极高血栓蛋白亲和力，对处于血液循环中的纤溶酶原，rt-PA 则没有酶原的激活效应，避免了出血的发生?。 2) 无抗原性，可重复使用。 3）溶栓作用强而快，能及时有效地缓解患者血管堵塞程度，能够降低右心室负荷与肺动脉压力?[4]，使得血流动力学恢复平稳。 相对于尿激酶、链激酶等药物，rt-PA 可能对血栓有更快的溶解作用。 rt-PA 剂量选择 低剂量 rt-PA 溶栓治疗方案在临床疗效、安全性、节约医疗成本等方面均具有显著效益，能够取得更好的风险效益比。 急性肺栓塞溶栓注意事项??溶栓前： 完善血常规、血型、凝血指标、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸部影像学、心电图等检查作为基线资料，以便与溶栓后进行对比，判断溶栓疗效。 宜留置外周静脉套管针，以便溶栓期间取血监测，避免反复穿刺血管。 3. 提前配备监护仪、除颤仪、负压吸引器及相关抢救药物。 4. 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。 ??溶栓时： 密切观察患者神志、生命体征、动脉血气、出入量等变化，观察呼吸困难有无改善。 2. 密切观察是否有眼底出血、消化道出血、颅脑出血等并发症。若胸痛、呼吸困难等症状再次加重，应警惕再次出现肺栓塞可能。 3. 控制好输液泵的速度和剂量，避免药液外渗。 4. 应在溶栓开始后每 30 分钟做一次心电图。 5. 如有严重的出血，应首先停溶栓药物，评估血流动力学变化。必要时可予以输注冷沉淀、新鲜冷冻血浆、血小板悬浮液、抗纤溶药物等处理。 溶栓后： 密切观察有无血压下降、腹痛、尿液颜色改变、牙龈、皮肤黏膜、注射部位有无出血或血肿形成。警惕休克、低血压、再灌注损伤和心律失常等并发症的发生。 2. 溶栓结束后 24 小时，除观察上述生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描/肺动脉造影/CT 肺动脉造影等检查，以判断溶栓疗效。 3. 溶栓结束后，应每 2~4 h 测定 APTT，当其水平低于基线值的 2 倍（或 80 秒）时，开始规范抗凝治疗。考虑溶栓相关出血风险，先应用 UFH 抗凝，然后再切换到 LMWH、磺达肝癸钠或利伐沙班等，更为安全。 PTE 的危险分层决定了其治疗策略，如具有溶栓适应症，应及时启动溶栓治疗，而低剂量 rt-PA 在 PTE 的溶栓治疗中具有较高的治愈