DB37_T 3584-2019老年人照护等级划分与评估.pdf

ICS03. 080A 12DB37山 東东省地方标准DB 37/T 3584—2019老年人照护等级划分与评估201905-29发布2019-06-29实施山东省市场监督管理局发布 DB37/T次前言1I1范围，2规范性引用文件3照护等级划分4评估对象5评估内容5.1疾病与意外事件情况5.2生活自理情况5.3认知情况5.4情绪行为，5.5感知觉与沟通6评估流程6.1评估申请6.2现场评估6.3形成结论7评估要求7.1机构要求7.2人员要求7.3周期要求7.4质量控制要求附录A（规范性附录）基本信息表附B（规范性附录）老年人照护等级评估申请表附c（资料性附录）评估流程附D（规范性附录）照护等级评估结论告知书 DB37/T 3584—20197. 4.4评估机构应建立质量管理体系、内部监整体系，以保证评估过程及结果的科学性、公正性、准确性。7. 4. 5应配合接受主管部门或第三方机构的抽查或调查，并针对发现的间题采取纠正和预防措施， DB37/T录A（规范性附录）基本信息表表A.1基本信息表姓名拼音身份证件类身份证件号型码照片性别年龄出生日期生肖民族血型婚娟状况文化程度政治面貌宗教信仰离退休前单生活照料情位性质况服务对象类别医疗保险类别社保卡号养老金收入联系电话居住地居住状况户籍性质户籍地子女情况紧急联系人紧急联系人电话紧急联系人住址监护人监护人关系监护人身份证监护人电话监护人住址口延老人员口独居老人口纯老家庭口失独老人口失能老人人员性质口失智老人口无子女老人口机构养老人员口居家养老补贴人员口高龄补贴 DB37/T 3584—2019附录B(规范性附录）老年人照护等级评估申请表表B.1老年人照护等级评估申请表年月日姓名性别出生年月文化程度曾经主要职业婚姻状况子女情况子女社保类别口职工口居民身份证号现住址联系电话所属街道居委会申请评估缘由：温馨提示：根据有关规定，申请享受特定社会保障待遇，必须接受专业人员对本人相关情况的评信，工作人员将登门调查，并实施查看病历资料、现场评估等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及相关人员应给予积极配合，不予配合、无法完成相关评告和确认工作的，将终止待遇核准口本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合假好上述工作，评估对象签字：家属或监护人签字：监护人与评告对象关系：年月日受理机构（部门）意见：（公章）负责人签字：年月日注：本表由受理机构（部门）负责发放并指导申请人填写，由照护机构受理的一式3份，照护机构、评估机构、中请人各一份：由评估机构受理的一式2份，评告机构与中请人各一份。10 DB37/T录C（资料性附录）评估流程评估流程见图C.1。评估机构变理申请+评机构指涨评估人员评估人员做好评信前准备。（机步7解信签）+约定时间并上门评估。对评借项目进行评判。确定照护等级有+审清人是否有舜议+否+持申清人确认续评估评估机构是否复核评估+有异论+有评告机构确认评估对象身体状况是复核评告结论与原是+是否发生重大安化+结论是香一败。，否否维持评估结论*告知新结论+结束图]C.1评估流程11 DB37/T录D(规范性附录）照护等级评估结论告知书表D.1照护等级评估结论告知书姓名性别年龄身份证号(或社保卡号)口1 级口2 张口3级评借结论口4级口5级本次评估有效期月照护建议及注意事项：评估机构：年月日申请人签名：年月日注：本表由中请人和评告机构各存档一份。12 DB37/T言本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草，本标准由山东省民政厅提出、归口并监督实施本标准起草单位：山东省标准化研究院、山东省民政厅、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司、东营市医疗保障局，本标准主要起草人：赵振、赵红红、原静、郭禹良、王建武、鲍海峰、王珺、马忠超、刘峰、王立永、田雅。 DB37/T年人照护等级划分与评估1范围本标准规定了山东省老年人照护等级划分、评估对象、评估内容、评估流程、评估要求等。本标准适用于山东省老年人照护等级划分与评估工作。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB37/T3092—2018养老机构服务人员配备及技能要求3照护等级划分老年人照护等级分为0级、1级、2级、3级、4级、5级。4评估对象接受照护服务的老年人。包括但不限于：申请老年人护理补贴、养老助残服务或补贴的人员：申请入住公办养老机构、运营补贴的养老机构人员：申请长期护理保险，或者居家上门医护服务的人员：接受机构、居家