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住院患者病情评估表必威体育精装版文档(可以直接使用,可编辑 必威体育精装版文档,欢迎下载)住院患者病情评估表
住院患者病情评估表必威体育精装版文档
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一般
情况
姓名:
性别:
年龄:
住院号:
科别:
入院诊断:
入院时间: 年 月 日
疾 病 特 点 评 估
入院方式
□自愿 □非自愿
与门诊评估是否一致 □是 □否
1月内再入院
□是 □否
年 龄 段
□儿童 □青少年 □青年 □中年 □老年
起病情况
□急性起病 □亚急性起病 □慢性起病
起病诱因
□无诱因 □社会心理因素后起病 □躯体因素后起病
病程特点
□初次发病 □持续性病程 □发作性病程
躯体疾病
□无 □有( )
家 族 史
□阴性 □阳性
过敏药物或食物
□无 □有( )
精 神 症 状 评 估
感知觉障碍
□感觉障碍 □错觉 □幻觉 □感知综合障碍
思维障碍
□思维形式障碍 □思维逻辑障碍 □妄想 □超价观念□强迫观念
注意障碍
□无 □有
记忆障碍
□无 □遗忘 □记忆错误
智能障碍
□无□智力低下 □痴呆
自知力
□完整□不全 □缺失
情感障碍
□无 □病理性优势情感 □情感协调性障碍□情感退化
意志障碍
□无□增强 □减退 □犹豫不决 □其他
动作行为障碍
□无 □精神运动性兴奋 □精神运动性抑制
□自伤自杀 □破坏攻击 □其他
意识障碍
□对周围环境的意识障碍 □自我意识障碍
社会功能障碍
□严重□一般 □轻度 □无
预后
□好 □一般 □差
风 险 评 估
自杀风险因素评估
□高 □中 □低
攻击风险因素评估
□高 □中 □低
物质滥用
□无 □有( )
心理创伤
□无 □有( )
外 越
□无 □有( )
病情严重程度
□严重□一般□轻度
等级护理评估
□精神科监护 精神科护理( □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 )
今日行精神疾病住院患者病情评估,并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。
评估医师签名: 患者家属或监护人签名: 日期: 年 月 日
姓名: 性别: 年龄: 民族: 入院时间:
住院号: 第 次住院 过敏史: 病情简介:
初步诊断:
危重风险评估:
一、符合新生儿危重病例单项指标(6分):1、需气管插管。2、严重心律失常。3、有DIC临床表现及化验指标者。4、急性贫血危象:Hb<50g/L,或24小时内Hb下降一半者。5、电解质紊乱:低钠(<110mmol/L),高钠(>160mmol/L),低钾(<2.5mmol/L),高钾(大于7.0mmol/L),酸中毒(pH<7.20,—ABE>12mmol/L)。6、血气有呼吸衰竭,PO2<6.67kPa(吸氧时),PCO2>8.0kPa。7、代谢紊乱:低血糖,低血钙,低血镁。8、高胆红素血症:早产儿>256umol/L,足月儿>307.8umol/L,或需换血者。9、新生儿硬肿症:体温<30℃,硬肿面积60%以上。10、极低出生体重儿:出生体重≤1500g,胎龄<32周。
二、各系统器官功能不全评估:
1、呼吸功能不全评分标准:
评分
神志
紫绀
呼吸困难
呼吸频率(次/分)
节律及幅度
0
清
无
无
正常,40
正常
1
烦躁或嗜睡
轻
鼻扇或三凹征
较快≥60
暂停≥10秒
2
昏迷
重
点头或颌式呼吸
甚快≥80或<30
暂停≥15秒
注:紫绀:轻——一般吸氧10分钟,口鼻周围发绀消失;重:——一般吸氧10分钟以上,紫绀持续存在
2、循环功能不全评分标准:
评分
四肢温度
股动脉搏动
血压(kPa)
皮肤颜色
皮肤循环
0
正常
正常
>8.0
正常
正常
1
较凉
弱
苍白
较慢
2
甚凉
触不到
<6.1
花纹
甚慢
注:四肢温度:肢端发凉至膝肘以下为较凉;冷至膝肘以上为甚凉
皮肤循环:指压前臂内侧皮肤,放手后3-4
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