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腰椎椎管狭窄症 定义体征影像学鉴别诊断症状非手术治疗手术治疗思考题课程目录 腰椎管狭窄症是指各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚,导致椎管或神经根管的内径较正常狭窄,刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。定义腰椎椎管狭窄椎间盘、关节突和韧带结构退行性肥大性改变是此病特征。腰椎管狭窄症依病因可分为先天性、发育性和继发性椎管狭窄,后者包括退行性、医源性、创伤性和其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致的椎管狭窄,临床多见的为退行性椎管狭窄。 腰椎椎管狭窄模式 图 腰椎椎管狭窄模式 图 腰椎椎管狭窄临床表现【症状】间歇性跛行是最典型的临床表现。患者行走后(通常为数百米,严重时可为数十米),出现一侧或双侧腰酸、腰痛、下肢麻木、胀痛、跛行,被迫改变姿势或停止行走蹲下或坐下休息片刻后,症状即可缓解或消失。患者继续行走,上述症状又会出现。【体征】检查时表现为症状重,体征轻。多数患者查体时无阳性体征,一般无感觉障碍,肌力及反射正常,直腿抬高试验阴性。部分患者腰椎后伸时,可感腰骶部痛,下肢痛并麻木。 腰椎椎管狭窄模式 图 腰椎椎管狭窄模式 图 腰椎椎管狭窄模式 图 腰椎椎管狭窄影像 学X线片 可见椎体后缘增生、椎板间隙狭窄、椎间高度降低等退行性改变。发育性椎管狭窄者,正位片可见两侧椎弓根间距狭小,小关节肥大且向中线移位,椎板间腺窄,侧位片表现为椎弓根发育短,关节突大,椎间孔小。 腰椎椎管狭窄影像 学 CT CT扫描检查能清晰地显示腰椎各橫截面的骨和软组织结构,尤其是关节突、侧隐窝椎间盘和椎管内外等结构。CT扫描对侧隐窝狭窄的诊断有重要的参考价值它可以从横截层面观察侧隐窝形态和结构的变化并能测量矢状径大小。侧隐窝前后径5mm者为正常,4~5mm为临界状态,3mm为狭窄。 腰椎椎管狭窄影像 学 MRI MRI可显示骨性椎管、硬膜囊外脂肪、硬膜囊、脑脊液、脊髓等结构,明确椎间盘有无突出,突出物的大小、位置和方向,甚至纤维环破裂与否,以及与硬膜囊和神经根之间的关系等(图3-10-7)。MRI对骨性椎管的显示不如CT,但是可更好地显示黄韧带、椎间盘等软组织,反映椎管狭窄的程度。 腰椎椎管狭窄诊断要点原则诊断病史—临床检查—影像学检查仅 有 影 像 学 上 的 狭 窄 只 能 称 为 腰 椎 管 狭 窄 , 不 能 称 为 腰 椎 管 狭 窄 症 , 只 有 当 其 合 并 明 确 的 临 床 症 状 , 如 伴 有 间 歇 性 跛 行 者 才 能 称 为 腰 椎 管 狭 窄 症 。 腰椎椎管狭窄鉴别要点原则鉴别诊断腰椎间盘突出腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症相似,主要鉴别在于体征上较腰椎间盘突出症少,直腿抬高试验常为阴性,影像学检查发现腰椎间盘膨出而非突出,并有关节突关节增生、内聚。临床上常有腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出。 腰椎椎管狭窄鉴别要点原则鉴别诊断腰椎关节突关节综合征腰椎关节突关节综合征此种腰痛和下肢痛多见于中年女性,无明显外伤史,轻微腰部动作即引起突发腰痛和下肢痛,活动困难,而无下肢间歇性跛行。行按摩可立即恢复正常,一般2~3周恢复正常,影像学检查无特殊征象。 腰椎椎管狭窄鉴别要点原则鉴别诊断闭塞性脉管炎闭塞性脉管炎的血管性间歇性跛行表现为小腿部发凉、疼痛,腓肠肌压痛,足背动脉摸不到;与腰椎管狭窄症产生的间歇性跛行不同之处,在于血管性疼痛以足为主,夜间重。（弯腰活动可行鉴别，闭塞性脉管炎无改变，腰椎椎管狭窄则不行距离延长） 腰椎椎管狭窄鉴别要点原则鉴别诊断脊髓源性间歇性跛行为颈胸椎退变性疾病压迫脊髓,使供血障碍、缺氧所致。步行时出现胸腹部、下肢的束带感,以致不能行走,待休息几分钟后又可行走。此类患者有锥体束征表现,平时走路即有步态不稳,足底踩棉花感,下肢麻木无力,但不痛;腰椎管狭窄属于周围神经性损伤,以疼痛及腱反射减弱为主,MRI有助于诊断。 腰椎椎管狭窄非手术适应证：退变性腰椎管狭窄症15%~25%患者的临床症状有自限性,经卧床休息、理疗和药物治疗症状缓解。因此,对于症状轻、病史短又无明显体征者,应先保守治疗。腰椎椎管狭窄的非手术治疗非手术疗法虽然不能消除椎管的骨与纤维结构增生,但可消除神经根、马尾、硬膜及硬膜外组织的炎症水肿,从而解除压迫,并使症状缓解,且相对安全,副作用小,患者易于接受。非手术治疗方法目前仍以休息、消炎止痛、理疗、骨盆牵引、腰背肌锻炼、应用支具保护和硬膜外激素封闭等为主。物理疗法、热敷、冷敷、按摩、超声波及中药等,可有效缓解患者症状和提高患者生存质量。 腰椎椎管狭窄①经正规的非手术治疗无效;②自觉症状明显并持续加重,影响正常生活和工作;③明显的神经根痛和明确的神经功能损害,尤其是严重的马尾神经损害；④进行性加重的滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。腰椎椎管狭窄的手