糖尿病下肢疼痛的早期准确定性及临床治疗.pptxVIP

糖尿病下肢疼痛的早期准确定性及临床治疗第1页/共36页 下肢疼痛和糖尿病不同程度的下肢疼痛可出现在约40-50%的糖尿病病程中。不仅给病人造成极大痛苦,影响其家庭生活乃至社会, 而且给临床治疗带来困扰。糖尿病人的下肢疼痛可由单一因素、单一疾病引起; 也可由多种原因、多科疾病交错所导致。不同疾病所致的下肢疼痛具有不同的临床特点。第2页/共36页 引起糖尿病下肢疼痛最常见的疾病下肢动脉硬化闭塞症周围神经病变骨质疏松骨性关节病腰椎间盘突出 其它第3页/共36页 下肢动脉硬化闭塞症在周围血管疾患中，动脉的狭窄、闭塞性或动脉瘤性病变，几乎大部分都是由动脉硬化所引起。动脉硬化性病变一般是全身性疾患，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。病变动脉增厚、变硬伴有粥样斑块和钙化并可继发血栓形成致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。第4页/共36页 下肢动脉硬化闭塞症病变的血管不同, 疼痛的部位亦可不同。据文献报道,糖尿病下肢动脉硬化闭塞症以胫后动脉最多见, 其次为股动脉中下段、动脉和胫前动脉。股动脉闭塞时, 间歇性跛行痛点在小腿部;髂股动脉闭塞时, 间歇性跛行痛点主要在臀部及股内侧;长时间的胫后动脉闭塞, 足部可发生缺血,足温低,胫后动脉、足背动脉搏动减弱或消失。第5页/共36页 下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化患者的临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。闭塞性病变的范围无论怎样广泛，只要动脉阻塞的病变发展速度缓慢，即可有效建立侧支循环，增加血液供应，缓解组织缺血和缺氧的程度，临床上甚至没有明显的缺血症状。如果病变发展较快，侧支循环建立不完全，代偿有限，患者可出现明显的间歇性跛行和肢体疼痛等症状 。第6页/共36页 下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现Fontatine分期Rutherford 分期Ⅰ 无症状Ⅱa 轻度间歇性跛行Ⅱb 中度-重度间歇性跛行Ⅲ 缺血性静息痛Ⅳ 溃疡和坏疽 0 0 无症状Ⅰ 1 轻度间歇性跛行Ⅰ 2 中度间歇性跛行Ⅰ 3 重度间歇性跛行Ⅱ 4 缺血性静息痛Ⅲ 5 足趾坏死Ⅳ 6 肢体坏死第7页/共36页 诊断标准临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失踝肱指数（ABI）＜0.9趾肱指数（TBI）＜0.7影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。第8页/共36页 治 疗治疗方式包括消除危险因素，加强运动，药物治疗，血管腔内治疗，手术治疗等。不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据，一定要根据临床症状和病人的全身情况选择治疗方案。第9页/共36页 减少和消除危险因素戒烟肢体锻炼控制高血压降血脂控制血糖等药物治疗药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改善侧支循环为主。如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。常用药物：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑。第10页/共36页 经皮腔内血管成形术（PTA）（球囊扩张、支架植入）球囊扩张：对有外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准选择治疗方案。支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应植入支架。外科手术治疗动脉内膜剥脱术动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。第11页/共36页 周围神经病变糖尿病周围神经病变的分型远端对称性多发性神经病变；局灶性单神经病变；非对称性多发局灶性神经病变；多发神经根病变；自主神经病变。第12页/共36页 周围神经病变 临床表现：症状及体征远端对称性多发性神经病变。病情多隐匿，进展缓慢。主要症状为四肢末端麻木、刺痛、感觉异常，通常呈手套样/袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性，症状夜间加剧。体格检查显示足部皮肤颜色暗淡、汗毛稀少、皮温较低，痛温觉、振动觉减退或消失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。腰段多发神经根病变。发病多较急，主要累及下肢近端肌肉群。患者表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深部的持续性钝痛，夜间为重，2-3周出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。第13页/共36页 诊断标准明确的糖尿病史；在糖尿病确诊时或之后出现神经病变；临床症状与体征与DPN表现相符；以下5项检查中2项或以上异常； 温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度有2项或以上减慢；-----排除其它病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性病变)、脑梗