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脑血管病处理的一第1页/共52页第2页/共52页脑缺血（出血）处理的一些问题第3页/共52页共同问题沟通演变、进展可能预后意外：猝死。尤其是高龄老人并发症、药物副作用如深静脉血栓、挛缩、肝损伤、肾损害、白细胞减少等等第4页/共52页脑梗死72小时复查CT出血性脑疾病6小时后（一般第2天）复查CT，病情突然变化随时复查第5页/共52页定期保养病人定期复查生化、颈动脉超声、TCD、心脏超声、卧床病人查双下肢血管超声用药指导，副作用监测第6页/共52页诊断是不是脑血管病病史、体征、影像学病史、体征是主要依据，影像学做参考，尤其是早期病例。CT72小时，MRI2小时。CT可排除脑实质出血，但不能排除蛛网膜下腔出血什么类型脑血管病定位（部位）第7页/共52页病因学动脉粥样硬化性脑梗塞脑栓塞低灌注高血压合并小动脉硬化性脑出血蛛网膜下腔出血动脉瘤，动静脉畸形溶栓出血第8页/共52页宜按重病人处理后循环疾病（脑干、小脑）出现意识障碍的病人第9页/共52页接手一个病人，要把所有情况了解一遍：目前是什么状况；不要急于开康复治疗，等检查结果出来再定。比如说颈肩腰腿痛病人，脑外伤病人病情出现变化，及时抓临床证据第10页/共52页缺血性病情进展TIA：ABCD2评分，病因检查，正确处理，交代：有再发，及发展为脑梗死的可能第11页/共52页诊治流程举例 患者 X X，男，60岁，主因“突发右侧肢体无力伴言语不清2天”急诊以“脑梗死”于2010-10-04收入院。 入院2天前无明显诱因晨起坐起时突发右侧肢体无力，不能行走及持物，同时伴言语不清，不能正确表达及理解他人语言，症状持续不缓解，急到我院急诊行头CT检查提示“右侧顶枕叶陈旧梗死灶”，急诊留观，诊断考虑“脑梗死”，予抗血小板聚集及对症支持治疗，患者症状无明显缓解，为进一步诊断及治疗收入神经内科。 第12页/共52页既 往 史 脑梗死9个月，未遗留神经功能缺损，一直口服波立维治疗；发现高血压9个月，最高达170/100mmHg，口服拜新同；吸烟40年，每天20支。此次发病前一个月自行停药。入院查体： 双侧血压：120/80mmHg，神清，混合性失语，查体不合作，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右侧肢体肌张力、键反射较左侧低，双侧病理征阳性。感觉及共济查体不合作，颈部血管听诊未闻及血管杂音。内科系统查体未见异常 入院NIHSS 17分第13页/共52页相关检查 脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估第14页/共52页DWI（2010-10-6）第15页/共52页第16页/共52页MRA与CEMRA左侧MCA水平段多发狭窄双侧ICA虹吸段粗细不均左侧椎动脉起始部狭窄第17页/共52页CT 灌 注CBVCBFMTTTTP第18页/共52页卒中病因检查血脂： TG 1.99mmol/l；CHO 3.43mmol/l； HDL 1.07mmol/l；LDL 2.19mmol/l。血沉、免疫全套、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子、抗链球菌素O、甲状腺功能正常。肿瘤五项标志物正常。HCY：24.96umol/l。SCRP：2.1mg/l。OGTT2h血糖：16.08mmol/L，HbA1C ：6.8%。超声心动图：二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。第19页/共52页危险因素评估 脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查（纤维束成像、fMRI) 卒中病因相关检查 危险因素评估第20页/共52页123肥 胖体力活动少过度饮酒高Hcy血症高凝状态激素替代治疗年龄种族性别家族史不可改变的可能的危险因素危 险 因 素高血压吸烟糖尿病无症状颈A狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤可以改变的第21页/共52页诊 断 思 路缺血性卒中的初步诊断病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部/颅内血管）血管损伤的原因（心脏：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管：动脉粥样硬化中度狭窄、斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）急性卒中的病理生理学卒中-假卒中缺血性/出血性/静脉系统血栓卒中的血管损伤的判定脑损伤严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度侧枝循环的代偿情况评估卒中全身危险因素卒中的发病机制卒中严重程度判断病人因素 第22页/共52页CISS分型缺血性卒中危险因素大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明病因载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合型发病机制第23页/共52页诊断分析缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒