残疾人康复服务满意率调查表.docx

合肥市 区残疾人康复服务满意率调查表 街道 社区 姓 名 性 别 家庭住址 联系电话 残疾类型 □听力残疾 □肢体残疾 □视力残疾 □精神残疾 □言语残疾 □智力残疾 □多重残疾 残疾程度 □一级 □二级 □三级 □四级 生活自理能力 □完全自理 □部分自理 □不能自理 是否接受康复服务 □是 □否 康复服务内容 □康复医疗 □心理服务 □功能训练 □知识普及 □辅助器具 □转介服务 □其他 康复服务方式康复服务次数康复服务效果服务满意程度 □康复站训练 □康复员上门服务 □其他 次/月 是否接受随访 □是 □否 □明显好转 □略有好转 □不明显 □非常满意 □比较满意 □不满意 意见和建议