剖宫产术的几个注意问题.pptxVIP

第1页/共60页剖宫产术的几个注意问题第2页/共60页 剖宫产术是妇产科最常见的手术，毕业一两年的妇产科医生都能掌握此项手术，但即使已工作多年的医生也会在剖宫产手术中出现错误，有时还导致严重的母婴损伤和严重的并发症，引起医疗纠纷。第3页/共60页一、术前准备 第4页/共60页 选择性剖宫产,包括体格检查、尤其是产科检查、各种检验结果、备血、麻醉师术前检查和麻醉选择。有合并症或并发症的麻醉选择。 急诊剖宫产要求30分钟内娩出胎儿，但术者也要扼要询问病史，了解手术指征。第5页/共60页教训： 因胎位异常行剖宫产的病人术中发现胎位正常； 也有第二产程行剖宫产，麻醉好平卧后再检查胎头已拔露或着冠而在手术室阴道分娩,这样贸然行剖宫产可能对母婴的损伤更大； 也有因交接班剖宫产对病情不了解，剖宫产娩出畸形胎儿、经产妇术前已签名要求行输卵管结扎术而术中漏作输卵管结扎术等情况发生。 第6页/共60页二、腹壁切口选择第7页/共60页剖宫产腹壁切口1、下腹中线切口2、Pfannenstiel切口3、Joel-cohen切口第8页/共60页下腹中线切口：优点——对下腹腔及盆腔暴露良好,容易操作和掌握，再次开腹相对简单,对于采用局部浸润麻醉剖宫产,或可能有其他盆腹腔手术操作,如合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤等,或可能发生产后出血如重度妊娠期高血压疾病、巨大胎、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫及胎头高浮者适用。年轻医生也适用。缺点——切口不美观、腹壁肥厚者可能影响愈合。第9页/共60页Pfannenstiel切口优点——位置低，较为美观，切口张力小，术后反应轻，愈合能力好，尤其适合腹壁肥厚者。缺点——对可能发生的盆腹腔操作多有不便，胎头高浮者可能发生出头困难，再次下腹部手术时开腹较下腹中线切口困难,耗时较多,出血多和容易损伤膀胱。最近有两例腹壁血肿。腹壁下静脉、动脉破裂出血。第10页/共60页Joel-cohen切口 比Pfannenstiel切口娩出胎头容易，但切口不太美观。 第11页/共60页三、打开腹壁及腹膜腔第12页/共60页 当前次剖宫产手术粘连较严重、麻醉效果不佳、术野暴露困难时，切开腹膜时容易发生膀胱或肠道损伤，如前次手术存在产时感染和子宫切口愈合不良，情况则更加复杂。因此 切开腹膜时应选择靠近脐部的正常腹膜切口，尽量避开较厚的腹膜，用两把血管钳提起腹膜后，仔细触摸夹起部分，确认无肠管、大网膜或膀胱后再小心切开。 第13页/共60页 切开腹膜小口后，如发现子宫与腹壁腹膜粘连，应在非粘连处扩大腹膜切口，然后在直视下锐性或钝性分离粘连，以期暴露子宫下段。但如粘连广泛、分离困难且易导致膀胱损伤时，只好延长腹壁切口，有时需行古典式子宫体部剖宫产。第14页/共60页四、剪开子宫膀胱腹膜反折第15页/共60页 用耻骨拉钩暴露术野，钳起子宫膀胱腹膜反折，在腹膜反折下1-1.5cm处横行剪一小口，然后向两侧弧形延长至10-12cm，注意剪刀弧凸向下，两侧角勿超过圆韧带，避免损伤宫旁及阔韧带内的血管丛。 将子宫下段腹膜膀胱缘提起，用手指钝性分离子宫下段与膀胱间隙，深达3-4cm，以能充分暴露子宫下段为宜，再将已部分游离的膀胱推向切口下端。 第16页/共60页 当麻醉不满意或病人肠道胀气较严重时，这一简单操作有时也会变得很困难，此时不宜盲目进行，应和麻醉师沟通，等待麻醉效果好转或将病人体位变为头低脚高，或重新排好纱布垫，再在直视下剪开膀胱子宫腹膜反折，尽量避免损伤膀胱。 教训——曾有剖宫产术后出现持续性血尿，经膀胱镜检查证实为膀胱损伤，分析损伤原因为在剪开子宫膀胱腹膜反折时因暴露不满意草率操作所致。 第17页/共60页另一种情况 先天性巨膀胱或因前次剖宫产粘连或炎症导致膀胱上拉，随着妊娠的进展使膀胱将子宫下段及子宫体大部分遮盖，如果按平时正常解剖位置剪开膀胱子宫腹膜反折，势必将膀胱切开后才发现还有一层真正的子宫膀胱腹膜反折未剪开，用手向下还可触摸到导尿管，如导尿管插得靠近膀胱体,剪开膀胱后马上就会见到导尿管。第18页/共60页如何避免——上拉的膀胱壁比平时所见的子宫膀胱腹膜反折颜色白，提起感觉也比反折腹膜厚，最明显的一点为拉高的膀胱常覆盖着曲张的血管，而正常的子宫膀胱腹膜反折很少见到曲张的血管，而且子宫膀胱腹膜反折与子宫之间可见一明显的分隔，当术者未见到此分隔时,切记勿贸然剪开,以免造成膀胱损伤。补救措施——当发生膀胱损伤后不必惊慌，迅速将胎儿娩出缝合子宫后，将损伤的膀胱修补好,术后停留尿管7-10天一般可恢复。 第19页/共60页 剪开膀胱腹膜返折前注意如见到明显的子宫浆膜下曲张血管，建议先钳夹剪断后用丝线绑扎止血后再切开子宫下段。 经产妇要小心。 教训第20页/共60页五、子宫切口的选择 第21页/共60页子宫下段横切口的高低由胎先露的高低决定。 一般选