慢性肾脏病贫血治疗指南解读课件.pptVIP

慢性肾脏病贫血治疗指南解读天津医科大学总医院 林珊 指南修订的背景14131211109KDOQI2006 2007中国KDOQ国CVD/ CHF/DMEBPG2008EBPG2004KDOQI200781999 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 患者（高Hb靶vs 低Hb靶）HR/RRNHCT1998美国HD；伴合点（死亡或MI） 1.3（0.9~1.9）CHFMI/住院率/重心衰等需血者比率血管通路血栓形成无 学差异n = 123321 vs 31%(p0.001)39 vs 29%(p=0.001)CHOIR(Si 美国3/4期合点1.34(1.03~1.74)1.18(1.02~1.37)1.34(1.01~1.48)ngh.CKD；住院率n =CVD住院率CREATE( 多国3/4期非重合点症CKD0.78(0.53~1.14)127 vs 111(p=0.03)Drueke.需要透析2006) n = 603TREAT(P 多国3/4期点卒中心血管手需要血1.05(0.94~1.17)fefferet al.T2DM合并CKD；1.92 1.38~2.68）（0.71(0.54~0.94)0.56(0.49~0.65)2009 ) n = 4.38 Normal Hematocrit Trial (NHCT)CHOIR Trialdeath or non-fatal MI (%)Time (months)NEJM 2006NEJM 1998 CREATE研究NEJM 2006TREAT研究NEJM 2009 高Hb靶目标带来的矛盾现象高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低Lower targetHigher target2007 FDA analysis of data collected from NHCT 2007 FDA analysis of data collected from CHOIR 产生矛盾的可能机制高靶目标组死亡率高的原因：￠ 高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;￠ ESA和/或铁剂本身的副作用;￠ 导致EPO低反应的合并症;￠ 其它关注指南修订：￠ 如何制订Hb靶目标？￠ 如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？￠ 如何处理EPO抵抗(低反应)？ 目 录rHuEPO在慢性病(CKD)患者治中的意1血定和2rHuEPO治血的靶目3rHuEPO的床用4移植后血 （PTA）的理567附一：rHuEPO的助治附二：rHuEPO治的低反性（EPO抵抗） rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值￠ 2007年：Hb 水平应不低于11g/dl(Hct 大于33% )，但不推荐Hb 维持在13g/dl 以上。￠ 目标值为Hb 110～120g/L，建议Hb不超过130g/L￠ 2007年：伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb12 g/dl；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加Hb 水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb 水平。￠ 靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整￠ 对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度 解读Hb靶目标值：HD患者的特殊性￠ HD者透前血Hb是否能代表其真正Hb水平？靶目标是否应该下调？￠ 由于HD超滤使血粘度增加，存在血栓危险因素的患者、体重增长较多的患者的Hb靶目标是否应该下调？ rHuEPO的临床应用1. 使用时机透析或非透析的CKD患者，间隔2周或者以上连续2次Hb均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始rHuEPO治疗。2. 使用途径rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。üüü皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射痛感增加。对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。 解读rHuEPO使用途径：iv vs sc￠ 皮下注射：药物峰浓度仅为静脉注射的1/10；但半衰期延长(iv 4~13h; sc. 24h)；等效剂量较静脉注射少21-32%RCT研究208个HD患者1998 NEJM 解读第二代ESA使用途径：达依泊汀(darbepoetin ) α￠ 达依泊汀α的iv或sc注射途径的床效相似Nephrol. Dial. Transplant. 2003: 362 rHuEPO的临床应用3. 使用剂量：初始剂量皮下给药：100～120IU/Kg/W；静脉给药