急性肺栓塞课件.pptVIP

如何识别急性肺栓塞 § 肺栓塞 (pulmonary embolism)：肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重并发症。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）§ 是我国常见的心血管系统疾病，§ 是美国等西方国家常见的三大致死性心血管疾病之一。 § 肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型， 深静脉血栓形成(DVT)§ 是引起肺栓塞的主要血栓来源，§ 多发于下肢或者骨盆深静脉，§ 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支， 静脉血栓的发病机理§ 1856年Virchow指出发生静脉血栓的重要因素：§ 血流的瘀滞§ 血管壁的损伤§ 高凝状态 § 1. 血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。§ 2. 静脉血管壁的损伤 ：股静脉穿刺及插管肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。§ 3. 高凝状态 ：恶性肿瘤、真性红细胞增多高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVT可为恶性肿瘤的预兆。 VTE的强诱发因素§ 重大创伤、§ 外科手术、§ 下肢骨折、§ 关节置换、§ 脊髓损伤， 临床表现---PE缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊1.症状：PE的症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。§ 胸痛多因远端最常见劳力性呼吸困难§ PE引起的胸膜刺激所致。§ 咯血，提示肺梗死。§ 晕厥虽不常见，但有时是急性PE的唯一或首发症状。§ PE也可以完全没有症状，而突发猝死 2.　体征：§ 呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。§ 低血压和休克，往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。§ 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。 下肢深静脉血栓形成的临床表现：下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm ，Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下10 cm） 对1880例PE患者临床表现分析§ 上述症状和体征出现的频度分别为：§ 呼吸困难（50%）§ 胸膜性胸痛（39%）§ 咳嗽（23%）§ 胸骨后胸痛（15%）§ 发热（10%）§ 咯血（8%）§ 晕厥（6%）§ 单侧肢体疼痛（6%）§ 单侧肢体肿胀（24%） 六、实验室检查§ 1．动脉血气分析：§ 血气分析可表现为低氧血症、§ 低碳酸血症、§ 肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大§ 呼吸性碱中毒，§ 但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常。 2. 血浆D二聚体：§ 急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。§ 正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。 3. 心电图：§ 急性PE的心电图表现无特异性。§ 可表现为SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。§ 窦性心动过速， 4. 超声心动图：§ 直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。§ 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 6. CT肺动脉造影§ PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；§ CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%～100%。 下肢深静脉检查：§ 90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT 。§ 由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。 诊 断§ 首先进行临床可能性评估，§ 再进行初始危险分层，§ 然后逐级选择检查手段以明确诊断。 诊 断§ 1、高危患者§ 2、劳力性呼吸困 难§ 3、晕厥§ 4、心率快、呼吸快§ 5、P2 亢§ 6、下肢水 肿§ 检查：§ 1、心电图§ 2、血气分析§ 3、D-二聚体§ 怀疑---肺动脉CT § 肺栓塞的治 疗§ （一）一般处理：§ 急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。§ 如有休克应予补液，应用升压药物§ 严重低氧血症、休克、心力衰竭患者及时转ICU治疗 § （二）抗凝治 疗§ 1.肝素疗法：当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。§ 肝素使用方法：§ 持续静脉内输液：最初肝素的冲