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骨软骨瘤患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：张某某性别：女 职业：学生民族：汉族 文化水准：初中婚姻状况：未婚 家庭住址：湖南省邵阳市 联系人：李某与患者关系：母女 入院时间：2020年07月09日08：32 记录时间：2020年07月09日09：00 年龄：12岁 籍贯：湖南省邵阳市 宗教：无 联系******* 2.简要病史 患者自诉3月无明显诱因出现左大腿远端内侧肿块，当时未感特殊不适，3月来诉肿块逐渐增大，为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊完善相关检查考虑左股骨远端骨软骨瘤，为求手术治疗来我院，近来患者精神良好，食纳正常， 睡眠正常，大便不正常，小便正常，体重无明显变化。 既往身体健康，生活起居规律，否认“高血压、糖尿病、冠心病”,否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，否认手术、外伤史，否认毒物、特殊化学品及放射线接触史，预防接种史不详。家族 中无遗传性疾病及类似病史。 3.入院体查及辅助检查 入院体查：T：36.6℃P：77次/分R：20次/分Bp：147/89mmHg发育正常，营养良好，主动体位，神志清楚，体查合作。左大腿下端内侧可触及不骨性突起肿块，稍压痛，肿块无活动，周围软组织无明显粘连，内侧血管搏动可，下肢感 觉血运及活动可。门诊X线提示：左侧股骨远端骨软骨瘤。 4.入院诊断 左股骨远端骨软骨瘤 二、护理评估 入院护理评估单 科别：骨科 住院号：808137 床号：43 姓名：张某某 年龄：12岁 性别：口男口女 入院日期：2020年07月09日 口门诊口急诊团步行口平车口轮椅口转入入院方式： 民族：汉族 宗教：无 职业：口无口学生口工人口农民口个体口在岗口退休 家庭：口未婚口已婚口离异 教育：口无□小学口初中口高中口中专口大学 入院诊断：左股骨远端骨软骨瘤 体格检查和身体评估 T：36.6CP：77次分R：20次分EP：147/89mHg 袖志：口清醒口嗜睡躁动昏迷口模糊 表达：口清晰口含糊口失语口方言口其他 心理：口平静口焦虑紧张口抑郁恐惧 皮肤：口正常口皮疹口部位口破损部位□黄染口蜘蛛痣 口腔：口粘膜完整口溃疡口假牙口其他 视物：区清晰口模糊□其他 听力：口正常口下降 心肺：回未闻及异常口心律失常口啰音 肝脾：口肋下未及口肝脾肿大口未查口其他 脊柱：口未查口无异常□畸形 四肢：口未查口无异常口畸形 肛门：口未查口无异常 神经：口正常口克氏征口布氏征颈项强直口巴彬斯基征口偏瘫口癫痫口帕金森口其他 腹水：回无口有腹围cm 水肿：回无□有部位 吸烟：区不吸口吸支/日 饮酒：区不饮口饮两/日 出血：团无口呕血口便血口鼻衄牙龈出血口皮肤瘀斑 睡眠：口正常口有时失眠口失眠口服安眠药 饮食：团正常口纳差口呕吐口过敏 小便：□正常口浓茶色口肉眼血尿口失禁□潴留□保留尿管 大便：口正常□陶土色黑便口柏油便一便秘口腹泻口失禁口造口口停止排便 导管：团无口输液导管口胃管口净化用导管口尿管口引流管 自理：口完全自理口局部自理口不能自理□其他 其他：口医保口社会保险口新农合口自费口重大生活事件 既往史 既往病史：一无□有 长期用药：口无□有 手术史：口无□有 家族病史：口无口有 药物过敏：口无口有 住院史：第1次住院 此次住院原因 无明显诱因出现左大腿远端内侧肿块3月。 入院健康教育 对象：π家属口患者口陪护人员 宣教人：曾磊/郭翠芳 团环境介绍口医护人员介绍口病房制度区探视制度口安全防护口膳食介绍团住院规则 护嘱 护理级别：口三级口二级口一级口特级外科护理常规陪护：口一人口不需要 饮食规定：团普食口软饭口半流质口流质口低盐口低脂口糖尿病饮食口其他 吸氧：四无Op.r.n□长期L/min心电监护：回无□p.r.n□长期 雾化吸入：四无□gd□bid其他 三、护理计划单 姓名：张某某性别：女年龄：12岁科别：脊柱乳甲床号：43住院号：808137 日期时间 护理 问题 预期目标 护理措施 护理效果评价 签名 日期时间 解决 局部解决 未解决 07-09 09：21 焦 虑：与手术效果及预后相关 患者焦虑心理得到缓 解。 1.主动与患者实行沟通，理解其产生焦虑恐惧的具体原因。2.向患者解释骨软骨瘤属良性肿瘤，详细向患者介绍治疗方法及预后。 3.鼓励患者表达自己的思想并面对现实，减轻病人及其家属的心理负担，为进一步治疗和康复做好心理社会支持。 07-19 09：05 √ 曾磊/郭翠芳 07-12 09：21 疼 痛：与创伤相关 患者疼痛得到缓 解。 1.准确评价患者的疼痛水准，指导患者使用非药物的方法减轻疼痛，如放松疗法、分散注意力。 2.若疼痛不能控制，可遵医嘱应用地左辛等镇痛药物，注意观察患者生命体征，有无不适。3.若为术后伤口感染，应即时清创并应用抗菌药等实行治疗。 4.