交通安全源头监管对象信息核查登记表.docVIP

交通安全源头监管对象信息核查登记表 申请时间：? ? ? 年? ? 月? ? 日? ? ? ? ? ? 单 位 基 本 信 息 名称 ? 法人 ? 地址 ? 电话 ? 单位类型 ? 运输类型 ? 单位性质 ? 组织机构代码 ? 交通 安全员 ? 电话 ? 交通安全负责人 ? 电话 ? 交通 安全员 ? 电话 ? 监控平台管理人 ? 电话 ? 是否建立GPS监控平台 ? 是否录入监管服务平台 ? 车辆分类 客运车 ? 校车 ? 城市大型工程车 ? 单位9座以上非营运客车 ? 合计 ? 一般 货运车 ? 危险品运输车 ? 农村7座以上面包车 ? 单位自备大中型货车 ? 准驾车型 分类 A1 ? A2 ? A3 ? B1 ? B2 ? 合计 ? 车 辆 基 本 信 息 号牌号码 ? 所有人 ? 电话 ? 车辆类型 ? 住址 ? 使用性质 ? 管理人 ? 电话 ? 品牌型号 ? 车辆识别代码 ? 注册日期 ? 发证日期 ? 交强险有效期 ? 本年度内违法条数 ? 是否安装GPS ? 驾 驶 人 信 息 驾 驶 人 信 息 姓名 ? 性别 ? 电话 ? 住址 ? 驾驶证号 ? 准驾车型 ? 有效期限 ? 本记分周期违法条数 ? 记分分值 ? 姓名 ? 性别 ? 电话 ? 住址 ? 驾驶证号 ? 准驾车型 ? 有效期限 ? 本记分周期违法条数 ? 记分分值 ? 姓名 ? 性别 ? 电话 ? 住址 ? 驾驶证号 ? 准驾车型 ? 有效期限 ? 本记分周期违法条数 ? 记分分值 ? 驾驶人受交通安全教育情况 交通安全员教育驾驶人情况 有无日常教育记录 ? 是否签订 交通安全保证书 ? 是否签订交通安全责任状 ? 监管机构教育驾驶人情况 是否开展安全教育 ? 是否签订 交通安全保证书 ? 是否签订交通安全责任状 ? 核 查 意 见 单位交通安全员签字（单位公章） 年 月 日 信息核查民警签字（监管机构盖章） 年 月 日 填 表 说 明 1、单位类型：学校、客货运企业、校车运营单位、个体客货运经营者、客运、货运、较大有车单位，运输类型：公路客运、公交客运、出租客运、旅游客运、货运、校车、危险品运输、较大有车单位、其他。 2、单位性质：正常运输单位、街道虚拟个体单位、乡镇虚拟个体单位； 3、核查意见中左栏填写：以上信息已核查，真实有效，申请受理，右栏填写：以上信息经核查，情况属实，同意办理。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?