重症感染1课件.ppt

导管相关血行感染 留置血管内装置的病人出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少 1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。 导管相关的局部感染 治疗 当怀疑或证实血管内导管和器官功能衰竭、栓塞和循环不稳定有关，应立即拔除导管 导管部位出现化脓、红斑也应拔除导管 葡萄球菌是导管相关性血行感染最常见的病原菌 免疫功能正常的患者在凝固酶阴性葡萄球菌感染但无全身症状时，拔除导管即可 经验性抗生素的选择 感染 部位 可能的 致病菌 当地 药敏 ＋ ＋ 可选择的药物有：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 (n=10409) (n=5981) 肖永红等，中华医院感染学杂志2008,18(8):1051-6 重症感染的诊断及抗菌药物的选择 浙医一院ICU 苏群 Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care Angus DC, et a1. Crit Care Med,2008,29;1303-10 病死率高达30%～50% 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克 是ICU的首要致死原因 是第10位致死原因 病例 患者75岁，咳嗽咳痰2天。 入院查体：意识改变，血压110/70mmHg，心率110次/分，体温39℃，呼吸频率20次/分，鼻导管吸氧下，SpO2 92%。 脓毒血症？ 严重的脓毒血症？ 概念 脓毒血症：机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反应 体温 38℃ 或36℃ ；心率90次／min；呼吸频率 20次／min；白细胞计数12×109／L或4×109／L 严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变、肝肾功能障碍 脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压 感染的诊断 易患因素 临床表现 实验室检查 细菌学检查 其它检查 临床表现 多种多样，隐匿或明显，局限或全身 特异性感染的症状和体征 大多数的临床表现是非特异的 临床表现 全身性的症状和体征 发热是感染最常见的临床表现 畏寒、寒战、低血压、气急、呼吸困难、心动过速、恶心、呕吐、昏睡、兴奋、谵妄或昏迷、淤点、淤斑 部位特异性的症状和体征 中枢神经系统感染：头痛，癫痫发作，脑膜炎体征或局灶的神经症状 呼吸道感染：气急、咳嗽、咳痰、咯血，胸部听诊湿啰音、干啰音 腹腔感染：腹痛、腹肌张力高、恶心、呕吐、腹泻 实验室检查 常规的实验检查是非特异的 白细胞：非感染情况如术后早期、糖皮质激素使用、大量输血也会出现白细胞增多；而年老、脾亢、慢性骨髓病变患者，尽管有急性感染，白细胞数也可能是正常的 C-反应蛋白 血小板减少 血糖增高 血乳酸水平升高 肝功能障碍 细菌学检查 标本部位的选择应该在临床表现的指导下进行 频繁多部位取标本不仅会产生误导（标本污染或部位定植），也会造成经济浪费，对患者产生不利的风险 取自外周留置或中心静脉导管的标本易产生假阳性结果，因为导管易被细菌污染 诊断血管内导管相关性血行感染最好的方法是外周和导管内血标本的对比检测 洁尿标本和导尿管取得的尿液标本的阈值不同，前者为105个/ml，后者为103个/ml 抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(1C级) ，但不能为了微生物培养而延迟抗菌药物的治疗(1D级) 及早行影像学检查以确定感染病灶，一旦明确了感染病灶，立即取得其标本。由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法出ICU检查的患者，床旁超声是最有效的方法(1C) 其它检查 胸部 直立后前位和侧胸位X片 B超探测胸水 CT检查纵膈、肺和胸膜的病灶 如果有胸水行胸膜腔穿刺术 经胸廓和/或经食道的超声心动图 其它检查 中枢神经系统 腰穿 头颅或脊髓的CT或MRI检查 脑电图 腹部 直立位或侧卧位的平片 增强CT检查 肝胆系超声 肾脏超声 早期合适的经验性抗菌药物治疗能降低感染死亡率 Duration of determinant hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical of survival in human septic shock 2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗生素治疗 1 h内给予有效抗生素治疗的生存率为79.9% 抗生素治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6% Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006. 34:1589–96 抗菌药物 最初的经