部分房屋建筑和市政基础设施工程联合验收申请材料及表单、过程表单、流程图.docxVIP

PAGE PAGE III 附录A 部分房屋建筑和市政基础设施工程联合验收申请材料及表单 附表A.1 联合验收申请表 联合验收申请表 项目代码： 项目编码:（由系统自动生成） 建设单位︵ 个人 ︶ 建设单位名称 本单位（人）承诺： 对本表所填报的内容及提交的申报材料的真实性负责，并依法承担相应的法律责任。 法人代表：（名章） 申请单位：（公章） 委托人 证件号码 联系电话 委托代理人 委托代理人 证件号码 联系电话 组织机构代码证号或统一社会信用代码证号 通讯地址 省 市 区（县） 申请事项 □规划条件核实 □建设工程消防验收（备案） □人防工程竣工验收备案：□已建设人防工程 □经批准易地建设人防工程 □建设工程竣工档案验收 建设项目基本情况 项目名称 工程名称 工程代码 工建码 建设地点 市(州) 县（区） 项目类型 □政府投资房屋建筑工程 □政府投资城市基础设施工程 □社会投资房屋建筑工程 □社会投资城市基础设施工程 □其他工程 申报验收 工程规模 面积 m2 线长 m 申验部分合同造价（万元） 工程类别 □建筑□市政 □装饰装修 PAGE PAGE XI 建设项目基本情况 建设工程规划许可证 颁布 时间 建筑面积 编号 施工许可证 颁布 时间 编号 竣工验收情况 竣工 日期 竣工 内容 建设工程建筑面积(㎡) 审批面积(㎡) 竣工面积(㎡) 建设工程使用性质 审批使用性质 实际使用性质 建设工程红线定位与验线 放线 时间 验线 时间 《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的） 审查合格日期 特殊建设工程情形 □一 □二 □三 □四 □五 □六 □七 □八 □九 □十 □十一 □十二 建筑 高度 建筑类型 □工业建筑 □公共建筑 □住宅建筑 □其他 是否为人员密集型场所 □是 □否 建设项目基本情况 勘察 单位 资质等级 项目负责人 联系电话 设计 单位 资质等级 项目负责人 联系电话 监理 单位 资质等级 项目负责人 联系电话 施工 单位 资质等级 项目负责人 联系电话 (如有多家单位，请在此格填写) □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 保温部位 保温材料 □装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积 装修层数 使用性质 原有用途 □土建工程 □防火间距 □防火分区 □消防电梯 □防烟楼梯 □封闭楼梯 □消防车通道 □消防控制室 □消防设施及其他 □室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 □疏散指示标志 □消防应急照明 □防烟排烟系统 □消防电梯 □灭火器 □其他 □是否为国家工程建设消防技术标准没有规定的 □是否为消防设计文件拟采用的新技术、新工艺、新材料可能影响建设工程消防安全，不符合国家标准规定的 工程简要说明 竣工验收单体建筑概况表 序号 单体建筑名称 建筑面积(㎡) 占地面积(㎡) 层数 建筑 高度 结构 类型 耐火 等级 地上 地下 地上 地下 1 2 3 4 5 6 7 8 … 线性工程竣工概况表 序号 线性工程名称 结构 类型 防火设计 类别 耐火等级 长度 使用功能 起点桩号 终点桩号 1 2 3 4 5 6 7 8 … 设计单位确认： （设计单位印章） 年 月 日 施工单位确认： （施工单位印章） 年 月 日 备注：如涉及消防验收，消防施工单位也应在此盖章 监理单位确认： （监理单位印章） 年 月 日 勘察单位确认： （勘察单位印章） 年 月 日 建设单位确认： （建设单位印章） 年 月 日 申请人需说明的其他情况: 申请人签名 日期： 年 月 日 说明事项：本表仅作为申请办理联合验收的凭证，它用无效。 STYLEREF 标准文件_文件编号 错误！未定义样式。 PAGE 6 PAGE PAGE XVI 附表A.2 授权委托书 授权委托书 现委托 在 事项中，作为我（单位）的委托，委托权限为 （代为提出、变更、放弃行政许可申请，接受询问，行使陈述申辩权利，要求和参加听证，提