学校医疗保险政策.pptVIP

 参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记、医疗费用记账、结算。 基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额） 第二十九页，共四十页。 广州市医疗保险服务管理局天河分局 二○一二年三月 广州市大中专院校学生 医疗保险政策 第一页，共四十页。 内容提要 一、居民医保基本知识介绍 二、居民医保待遇 三、居民医保零星报销 第二页，共四十页。 一、居民医保基本知识介绍 第三页，共四十页。 1、参保范围 大中专学生 具有全日制正式学籍，不限户籍 各类高等学校 技工学校 中等职业技术学校 科研院所 第四页，共四十页。 2、参保登记 ◆大中专院校学生由相应的学校统一到所在地的区社会保险经办机构办理参保登记手续 ※广东省人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅、物价局联合印发《关于我省各类学校研究所托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知》（粤人社发[2010]243号），将学生个人应缴纳的居民医保费，纳入学校代收费项目。 第五页，共四十页。 3、缴费标准 80+200 ※未成年人及在校学生：280元/人·年，其中个人缴费80元/人·年，各级政府资助200元/人·年。 在校学生 第六页，共四十页。 4、居民医保年度 当年9月1日 次年8月31日 第七页，共四十页。 5、享受医疗保险待遇的起始时间： 第八页，共四十页。 广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）与广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）均可作为参保学生就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。 ※遗失医保卡：需要去对应制卡银行办理挂失手续，重制医保卡 6、医疗保险凭证 第九页，共四十页。 7、医保卡或社保卡使用提示： 参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示医保卡或社保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。 医保卡或社保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件就医。 第十页，共四十页。 8、基金支付范围 居民医疗保险基金支付参保学生在居民医保年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠所发生的基本医疗费用。 ※在定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目、指定慢性病、产前门诊检查和普通门（急）诊医疗费用，由医疗机构和参保学生进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保学生现金支付。 ※基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用 第十一页，共四十页。 9、年度累计最高支付限额： 参保学生住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。2011居民医保年度约为：30658×6=183948元。 、 第十二页，共四十页。 就医流程： 普通门（急）诊、门慢、门诊产检、门特 参保学生到定点（选定）医疗机构就医 挂号处挂号 （出示医保卡或社保卡、有效身份证件） 诊室就诊 收费处办理结账手续 （出示医保卡或社保卡） 检查、治疗、取药 办理住院登记手续 （出示入院通知单、医保卡或社保卡、有效身份证件等） 住院治疗 办理出院结算 （出示医保卡或社保卡） 第十三页，共四十页。 二、居民医保待遇 参保学生可享受的医保待遇： 普通门（急）诊 产前门诊检查 门诊指定慢性病 门诊特定项目 住院（包括生育或终止妊娠住院） 异地就医 第十四页，共四十页。 （一）普通门诊待遇及就医方式 第十五页，共四十页。 1、门（急）诊管理模式 统一政策（居民医保基金支付）管理模式 学校包干（门急诊专项资金支付）管理模式 第十六页，共四十页。 2、学校包干管理模式 居民医保基金向大中专学校限额支付普通门（急）诊医疗保险专项资金，由学校统筹使用，并由学校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为大中专学生提供门（急）诊医疗服务。 费用范围 门急诊专项资金支付比例 学校选定医疗机构 其它医疗机构 大中专学生就医发生的门（急）诊基本医疗费用 不低于90% 学校自行确定，但不得低于50% 第十七页，共四十页。 （二）产前门诊检查待遇标准 参保学生