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全膝关节置换的手术原则07788会计学第1页/共92页膝关节置换术原则建立下肢力线正确关节线软组织平衡相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确选择假体一力线二间隙三骨面四平八稳第2页/共92页关键点关键一、切骨与对线：正确判断定位系统关键二、软组织平衡：伸直、屈曲对称的 矩形间隙关键三、矫正膝关节外畸形第3页/共92页1、正确的下肢力线 下肢力线：三关节中心假体置换后正确力线：经膝关节 均匀的应力分布 平衡的韧带张力 降低磨损第4页/共92页膝关节的机械轴线和解剖轴线髋、膝关节内、外翻时会影响力线第5页/共92页标准的骨性对线股骨的解剖轴——应力轴=5～7°胫骨的解剖轴——应力轴=0 °第6页/共92页假体对线股骨远端切骨垂直于力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线第7页/共92页下肢力线矫正顺序髋、膝关节同时病变时 应先做髋，确定髋关节旋转中心股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形踝关节内外翻畸形 应矫正第8页/共92页2、正确关节线和胫骨切骨量 关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置 胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外 侧平台后缘第9页/共92页关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加20%， 74%的病人难以屈膝超过100°关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120°关节线上升＞10mm ，7%能屈膝超过120 °Shoji et al: Orthopedics, 1990第10页/共92页3、切骨与伸屈间隙 正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙第11页/共92页第12页/共92页髓内与髓外定位股骨——髓内定位胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显） 髓内定位（压配型髓内延长柄）第13页/共92页切骨顺序和切骨量 先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。 先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。 股骨远端切骨量少于9mm 避免关节线上升或伸膝间隙大第14页/共92页股骨髓内定位进化PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm第15页/共92页股骨侧测量后参照系统（最可靠） 恢复屈曲位的关节线 平衡后交叉韧带 减少中度屈曲时的松弛第16页/共92页股骨远端外翻角外翻角的确定： 是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线 髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角 髋关节外翻型5°，内翻型7°第17页/共92页股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴线）2、经内外上髁连线3、后髁连线3°外旋4、通过外旋对线获得 屈曲间隙对称的方法第18页/共92页股骨假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从0°至90 °屈曲时 股骨假体内旋 髌骨半脱位 增加内侧胫股关节压力 增加后交叉韧带张力 股骨假体外旋 恢复髌骨轨迹 减少内侧胫股关节应力 减少后交叉韧带张力第19页/共92页第20页/共92页外侧副韧带松弛梯型屈曲间隙矩型屈曲间隙韧带对称第21页/共92页第22页/共92页胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内 1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸 直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合 度；旋转平台假体时有效。2、固定平台假体时，建立股 骨的合适旋转在 膝关节伸 直位时确定胫骨侧旋转。第23页/共92页第24页/共92页髓外定位胫骨力线确定近端：胫骨内外侧皮质的中心 易出现的错误是偏内远端：踝穴中心点 内外踝间距离偏内侧3mm 胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。第25页/共92页胫骨后倾文献报道：胫骨后倾0°-15°的差异 一般3 °-5° 假体后倾角度与术前后倾角度一致最好胫骨后倾优点：打开屈曲间隙 屈曲时胫骰关节接触面大胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸 屈膝时，股骨相对于胫骨的过多 后滚第26页/共92页三种情况胫骨不应后倾1、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲 挛缩2、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸 致post-cam撞击第27页/共92页切骨后伸屈间隙不等的调整（包括屈曲畸形） 伸直间隙屈曲间隙合适紧松合适OK 松解后方股骨远端切骨后髁切骨，垫片加厚紧内外侧松解后髁切骨减型号平台后倾加大 平台切骨后髁切骨，减型号松高度屈曲假体或股骨远端切骨垫片加厚高度屈曲假体或股骨远端切骨 垫片加厚第28页/共92页伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲第29页/共92页第30页/共92页4、切骨后伸屈梯形间隙内翻畸形外翻畸形第31页/共92页 软组织平衡的设计 韧带松解或紧缩 恢复骨性对线 伸屈间隙对称 选择合适假体 恢复正常的髌骨轨迹第32页/共92页膝内翻先做伸直位平衡松解内侧关节囊 MCL截骨切除内侧骨赘，内后角骨赘平衡内外侧间隙第33页/共92页