医保综合管理系统建设方案.docx

医保综合管理系统建设方案 目 录 TOC \o 1-3 \u 一、建设依据 4 二、建设内容总览 4 三、技术要求 6 3.1应遵循的标准规范 6 3.2总体技术要求 7 3.3数据处理要求 7 3.3.1数据源管理 7 3.3.2数据采集与集成 8 3.3.3数据处理 8 3.3.4数据监控 8 3.4接口要求 9 3.5设计要求 9 四、功能需求 10 4.1医保数据中心建设 10 1、医保数据集建设及数据校验 10 2、数据采集 10 3、数据治理 11 4、数据同步作业调度 11 5、系统日志监控 11 4.2DIP运营分析 11 4.3综合分析 13 4.3.1血透腹透费用分析 13 4.3.2生育费用超费分析 13 4.4DIP事中提醒功能升级 13 4.4.1病种分值库 13 4.4.2事中入组提醒 14 4.4.3在院患者入组监管 14 4.5医保智能审核升级改造 14 4.5.1规则知识库 14 4.5.2自定义规则 16 4.5.3智能审核提醒 16 4.5.4审核监测 17 4.5.5限定支付范围用药审核 18 4.5.6低标入院 18 4.5.7三天内重复入院 18 4.6医保智能对账模块 18 4.6.1日对账 19 4.6.2月对账 19 4.6.3回款管理 19 4.7门诊总控 20 4.8病种精细化分析 20 4.8.1医生查询门户 20 4.8.2科主任监控门户 20 4.8.3医保科分析门户 21 4.8.4院领导监管门户 21 4.9医保运营分析报告模块 21 1、模板管理 21 2、报告指标配置 21 3、报告管理 21 4.10责任医师与护士信息库 22 1、责任医师与护士信息采集 22 2、导出责任医师与护士注册表 22 3、导入医保医师与护士代码表 22 4.11责任医师申诉反馈管理 22 1、问题导入与指派 22 2、问题查阅 22 3、问题反馈与审核 22 4、申诉协同 23 4.12门特病种申请 23 1、门特病种申请 23 2、门特病种审批 23 4.13结算清单管理模块 23 4.14基础数据管理 24 4.15系统管理 25 4.16DRG与DIP分析 25 1、DIP入组与DRG分组比较 25 2、CMI/RW比较与分析 26 3、绩效分析，学科比较 26 4.17第三方接口 26 一、建设依据 2021年11月，国家医保局发布了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）政策，明确指出要加强信息系统建设，重点推进医疗机构编码管理、病案质控等方面的协同改革。医院需要从当前粗放式规模扩张，转向更注重成本控制、更体现医疗服务价值的精细化管理，从而实现医院高质量发展，引导临床回归医疗本质。 2021年10月28日，医保局下发《市深化医疗保障制度改革实施方案》，在早年已经执行按分值付费的住院医保支付方式基础上，深化医保支付方式改革制度以及加大基金监管力度，随着医保局根据海量的病案数据测算，进一步提升病种管理要求及制定更精细化的分组规则，医保对采购人医院信息化提出了新的挑战，为提升医院精细化管理，实现向精细化管理要效益的院内目标，采购人急需引进先进、智能的管理工具，为院内医保管理部门提供运营分析、综合分析、智能对账、门诊总控、精细化分析、运营分析报告、责任医师、门特病种申请、结算清单上传等功能。 二、建设内容总览 本次建设的医保综合管理系统项目的建设功能如下表所示： 序号 模块 功能 1 医保数据中心建设 2 DIP运营分析 集成并升级现有医保控费系统报表 3 综合分析 血透腹透费用分析 生育费用超费分析 4 DIP事中提醒功能升级 病种分值库 事中入组提醒 在院患者入组监管 5 医保智能审核升级改造 限定支付范围用药审核 低标入院 三天内重复入院 6 医保智能对账模块 日对账 月对账 回款管理 7 门诊总控 8 病种精细化分析 医生查询门户 科主任监控门户 医保科分析门户 院领导监管门户 9 医保运营分析报告模块 模板管理 报告指标配置 报告管理 10 责任医师与护士信息库 责任医师与护士信息采集 导出责任医师与护士注册表 导入医保医师与护士代码表 11 责任医师申诉反馈管理 问题导入与指派 问题查阅 问题反馈与审核 申诉协同 12 门特病种申请 业务流程 功能描述 13 结算清单上传模块 数据质控管理 结算清单上传 上传失败分析 14 基础数据管理 参数配置 HIS结算数据管理 医保结算数据管理 15 系统管理 16 DRG与DIP分析 DIP入组与DRG分组比较 CMI/R