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参保病人就医管理规定 为了进一步加强我院参保病人的管理，切实维护参保病 人的利益，结合医院工作实际，特制订本规定。 一、健全医保管理组织。 .医院设立医保工作管理委员会，主任委员由分管院长 担任，成员由医保科、医务科、护理部、门诊部、财务科、 药剂科、审计科、质管办、设备科组成，办公室设在医保科。 .医保工作管理委员会的主要职责是：贯彻执行各类社 会保险政策及相关规定，安排与指导全院各类社会保险工作 的开展；制订我院各类社会保险工作的管理规定，根据医院 实际情况定期调整管理规定，并保障实施；根据医院各种保 险医疗费用的发生情况，适时制定费用控制方法，并监督执 行；检查和考核全院各科室保险政策的落实情况，处理全院 各类社会保险工作中存在的各种问题等。 .医保工作管理委员会办公室的主要职责是：负责处 理与协调全院的各类社会保险日常管理工作；制订医院各类 社会保险管理工作的规章制度、工作流程及考核方法；监督 管理全院各类参保病人就医行为，定期对相关临床科室医保 工作情况进行督导、检查、考核；协调与各级社保管理机构 之间的工作关系，处理工作中存在的问题；负责本院各类社 会保险政策的宣传、落实及解释工作。 4.各科室的各类社会保险工作由科主任和护士长具体 负责落实。 二、加强参保病人的就医管理。 （一）就诊管理。 1、参保病人就诊时，门诊医师应礼貌热情、优质服务。 要严格掌握参保病人的入院标准，不允许因人情关系而降低 参保病人的入院标准。对入院治疗的参保病人，如需要相关 辅助检查支持诊断的那么须在门诊进行，不得将该费用转入住 院费用中，挤占住院费用指标。 2、门诊慢性病的管理按照医院下发的《参保人员门诊 慢性病管理方法》和《门诊慢性病专职医师管理方法》执行。 （二）入院管理。 对确须住院治疗的参保病人，须经收住科室主任同意, 门诊医师开具入院通知单，并到住院处办理入院手续，住院 处要及时联网医保系统，确认参保信息，应提醒参保病人住 院期间随身携带身份证、医保卡等有效证件。 （三）病区医疗管理。 1、参保病人入院后，各病区经治医师要积极给予合理 地诊治，在诊治过程中，要严格掌握三个标准，即平均每床 日费用、平均每住院人次费用、每人次平均住院日，力求低 于医保管理部门规定标准。 2、参保病人在住院期间的治疗、用药要严格执行基本 医疗保险药品目录、诊疗工程、服务设施范围管理的有关规 定。对存在适应症的药品要严格按照适应症的限定条件来执 行，病人需使用需自费或局部自费的药品、诊疗工程和服务 设施时，应征得患者或家属同意，并签订知情同意书，在病 历中留存。 3、杜绝参保病人出现冒名顶替和挂床住院、分解住院、 伪造医疗文书等违法违规行为。杜绝同一病人经治出院 后短期内因同一病种反复出入院的现象，原那么上同一病人两 次入院间隔时间不得少于10天。 4、参保病人的住院病历、处方书写要规范、清晰、工 整，住院期间发生的各项检查、治疗、用药等服务工程必须 与医嘱、病历记录及报告单、记录单相一致。 5、参保病人住院期间所做的各种检查、治疗，均应将 收费工程的名称、收费的标准、检查治疗的次数与总费用等 内容，按照实事求是的原那么，通过电脑准确无误地完成转账， 不得以任何形式分解收费、重复收费，不得以笼统模糊工程 名称转账，不得将医保自费工程变通为医保报销工程来转账。 经治医师未同意，医技科室、理疗科室不得自行改变或增加 检查治疗工程及次数。 6、参保病人住院后，血液、大小便常规化验，胸透和 心电图检查列为常规检查工程，其他检查治疗工程要根据参 保病人的病情需要，有针对性地进行，不得以住院的名义多开检查治疗工程、药品等，也不得以参保病人的名义为其亲 属或他人进行检查或开药。 7、参保病人住院要严格按照规定使用病房和病床。使 用一室三床病房，那么按医保规定结算床位费；如果包用病房 或使用超标准病房，超出医保规定标准局部的床位费，均由 个人承当。 8、参保病人出院时不得带各种检查治疗工程，出院带 药只能带与其病情有关的药品，数量不得超过七天的剂量。 9、住院参保病人确因病情需要，但受我院条件限制， 需到外院进行的特殊检查与治疗（如MR、ECT等），应通过 0A系统进行申请，经医保科审核，分管院长签字同意后才可 以，否那么产生的一切费用由个人承当。 10、要严格把控住院参保病人的转诊转院标准，确因我 院诊断、治疗条件所限必须转院的，应由科主任书面申请， 经医保科审核，分管院长同意后，方可办理转诊转院手续， 转诊转院手续不能事后补办。转诊转院应遵循先市内后市外、 先省内后省外的原那么，特殊专科病例除外。 11、参保病人发生意外伤害事故的，即遭受无责任人的、 外来的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件， 如：摔伤、扭伤、烧伤、烫伤、冻伤、砸伤、中毒等，需住 院治