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2022血脂与心房纤颤：从临床证据到潜在机制（全文） 心房颤抖（AF ）是一种多系统疾病，与包括血栓栓塞、痴呆和心力 衰竭在内的严重并发症有关，导致生活质量受损、发病率和死亡率显著增 加口］。全球AF的发病率和患病率呈上升趋势［2］。事实上，每个人一生 中有四分之一的风险患上这种疾病［3］,到2060年，预计欧洲至少有1 790万人将受到AF的影响⑷。AF发生的机制很复杂，大多数AF发生 于缺血性心脏病。而缺血性心脏病与胆固醇水平升高相关。既然血胆固醇 水平升高可导致冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉供血缺乏，特别是右冠 状动脉供血缺乏可导致心房心肌缺血和心房重构。促发AF的发生。如果 血脂水平与AF发生无关或呈反比关系，其机理是什么？本文回顾血脂与 AF相关性，以便决定AF患者合理的血脂管理。 1临床证据 1964年已经描述了血清胆固醇与冠心病之间的关联，总胆固醇（TC ） 和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）的升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ） 水平的降低可增加冠心病的风险⑸。Framingham研究进行了 35年对 入选者的纵向分析证实，长期暴露于这些脂质异常会导致动脉粥样硬化性 心血管疾病和死亡的风险更大［6］。止匕外，大量的临床证据显示，LDL颗 粒和LDL-C都是动脉粥样硬化性心血管疾病的原因［7］。反过来，动脉粥 样硬化疾病是已确定的AF事件的独立危险因素［8］。因此，推测TC和 LDL-C水平升高会增加发生AF的风险。然而,目前的证据不支持这一点，相反，一些设计良好的观察性研究结果证实了 TC和LDL-C与发生 AF存在矛盾的反比关系。 Iguchi等［9］进行的一项健康调查发现，由TC 220 mg/dL或使用 降胆固醇药物定义的高胆固醇血症与新发AF的减少有关。LDL-C水平 降低也与AF患病率增加有关［10］。例如，在一项对88 785例患者的研 究中，TC和LDL-C水平与7年随访期间的AF事件呈负相关［11］。研 究结论认为,AF事件与HDL-C或甘油三酯（TG ）之间没有显著关联。 然而，AF的总发病率极低，为每1000人年0.52例。ARIC （社区动脉 粥样硬化风险）队列中描述了类似的发现，即使将血脂水平作为时间相关 变量进行分析也得到了验证［12］。 ALLHAT试验（抗高血压和降脂治疗以预防心脏病发作试验）的研究 说明，低HDL-C与AF事件的显著增加有关［13］。在日本队列中， Watanabe等［14］还发现TC和LDL-C与AF事件呈负相关。此外,HDL-C 水平降低与女性AF发生率增加独立相关，但与男性无关。HDL-C每降低 10%,AF的风险增加28%。SPCCD （瑞典初级保健心血管数据库）的结 果显示，TC和LDL-C每增加一个单位（mmol/L ） , AF事件风险分别 降低19%和16% ;此外,HDL-C和TG与AF事件无关。与之前的研 究相比，Mourtzinis等［15］发现基于脂质异常的结果没有性别特异性差 异。 在ST段抬高心肌梗死和慢性心力衰竭患者中，上述脂质异常测量值 与AF事件之间的关系（或缺乏）也得到了证实［16］。在一项针对AF消 融患者的小型研究中，TC和LDL-C与较高的AF复发风险呈负相关。然 而，亚组分析说明，这些因素仅在女性中显著，而在男性中不显著。HDL-C 和TG水平与消融后AF复发无关［17］。AF与TC和LDL-C之间的反 比关系进一步得到以下事实的支持：使用降脂药物并不能降低AF事件， 值得注意的是，在少数研究中证明了相互矛盾的结果［18］。MESA （动脉 粥样硬化的多种族研究）和弗雷明汉心脏研究队列的综合分析发现，升高 的HDL-C和TG与新发AF的风险降低独立相关［19］。然而,研究结果 提示TC和LDL-C不是新发AF的重要危险因素。 在一个韩国男性社区队列中，Kim等［20］发现，在8.7年的随访期 内，尽管代谢综合征的存在导致AF的发生率更高，但这主要是由中心性 肥胖驱动的，而TG或HDL-C是发生AF的危险因素。从历史上的日本 人口中也获得了类似的结果［21］。不同的研究设计、人口、生活方式和年 龄范围可能局部解释了以前研究的一些不一致之处。尽管如此，目前的文 献强烈说明TC和LDL-C都与AF事件呈负相关。这得到了最近对9 项大型队列研究的荟萃分析的支持［22］。总体而言，这些发现很重要，因 为它们提示TC和LDL-C的降低可能会对发生AF的风险产生意想不 到的后果。TG和HDL-C的作用,以及是否存在与AF相关的脂质异常 的性别特异，性反响需要进一步研究。 除了上述血脂测量外，还探讨了与偶发性AF相关的其他几种测量方 法。Aronis等［23］发现，高于50 mg/dL （与＜10 mg/dL相比）的 脂蛋白（a）