城乡居民大病保险政策介绍培训资料.pptVIP

保险公司资质—总公司 注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元； 满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度和最近季度末的偿付能力均达标； 在中国境内经营健康保险业务5年以上，具有良好市场信誉，最近连续三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚； 具备完善的、覆盖区域较广的服务网络； 能够实现大病保险业务的专项管理和单独核算； 具备完善的健康保险精算制度和风险管理制度，健康保险核赔制度和理赔制度； 具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统； 配备专业专职工作人员、精算人员、核保人员和核赔人员； 满足保监会其他规定； 一、承办条件(1/2) 第二十四页，共六十五页。 保险公司资质—分支机构 总公司具有大病保险承办资质； 总公司批准开展大病保险业务； 在最近连续三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚； 在开展大病保险的统筹地区设有机构； 配备专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务； 一、承办条件（2/2） 第二十五页，共六十五页。 二、申办流程 保监会公示具有承办资质的总公司名单，每年1季度公布增减情况 保监局公示具有承办资质的分支机构名单，每年1季度公布增减情况 获得资质3年内未开办，需要重新申请资质； 已不能达标的公司，中止承办新业务，老业务继续履行合同 第二十六页，共六十五页。 协议管理 承保管理 理赔服务 财务管理 风险监控 保险协议原则不低于三年，并在签署后一个月内向监管部门报备 大病保险以保险合同形式承办，总部审批制，专属产品。科学测算，明确承保内容，准确录入被保险人信息 积极提供“一站式”即时结算服务，如无法建立即时结算，须明确申请理赔所需资料，并在协议规定时效内完成理赔结算 单独核算、专项管理。明确财务列支和会计核算方法，加强现金流管理；建立完善财务管理系统，收支两条线管理 建立服务网点和专业队伍，监督医疗行为，承担医疗巡查，疑难案件专家评审，日常稽核，规范医疗行为，合理控制医疗费用 三、承办要求 第二十七页，共六十五页。 A款产品 B款产品 投保范围 城镇居民医保或新农合全部参保人，部分地区建立的覆盖职工、居民、农民和民政救助统一的城乡居民 保险责任 高额医疗费用补偿 特定病种高额医疗费用补偿 住院责任 住院责任 特定门诊责任（可选） 特定门诊责任（可选） 普通门诊责任（可选） 无 保险金的申请与给付 能够实现即时结算，保险金申请人不再向保险公司申请 未能实现即时结算，由保险金申请人提交协议规定证明材料，向保险公司申请保险金 定价与利益 调整 净赔付率85%。净赔付率80%，保险费×（80%-净赔付率）金额计入风险调节基金；净赔付率90%(含)，超过部分由风险调节基金支付，不足支付，其差额由投保人补偿 四、示范条款 第二十八页，共六十五页。 主要内容 六部委 指导意见 保监会 政策 总公司 配套意见 大病保险及新农合（经办）业务工作会议材料之 《中国人寿保险股份有限公司关于积极开展城乡居民大病保险业务的指导意见》 第二十九页，共六十五页。 总公司《指导意见》介绍提纲 一、基本原则 二、保障方案设计 三、业务服务 四、医疗过程管控 五、信息系统支持 六、财务管理 七、人力资源配置 八、其他 第三十页，共六十五页。 一、开展大病保险业务的基本原则 积极 参与 开展这项工作对公司履行社会责任、提升品牌形象、积累客户资源、转变发展方式具有重要意义和战略价值 专业 服务 具有准政策性业务的特征和准公共产品的性质 独立 核算 所有收支项目以大病保险专属产品为对象独立归集 公开 透明 公司经营大病保险业务的情况要及时向政府及监管部门报告，做到规范运作、公开透明 第三十一页，共六十五页。 二、大病保险保障方案设计 设计原则 保障对象 保障类型 保障期限 保障范围 保障水平 保险金额 除外责任 费率测算 调整机制 第三十二页，共六十五页。 （一）设计原则 满足当地政府相关部门（以下简称政府）的需求 体现公司专业优势和服务能力 根据统筹地区基本医疗保险的经验数据及实际情况，参考既往相关业务，以及统筹地区周边及同业公司的承办经验，科学、合理地制定保障方案。 第三十三页，共六十五页。 （二）保障对象 根据政府要求，确定大病保险的保障人员范围： 参加新农合参保人 参加城镇居民基本医保的参保人 参加新农合和城镇居民基本医保的参保人 覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民（包含救助对象）统一的城乡居民参保人（苏州基本医疗还覆盖了公务员） 第三十四页，共六十五页。 （三）保障类型 根据六部委文件及有关监管要求，主要有以下两种保障类型： 高额医疗费用补偿：对应的专属产品为“国寿城乡居民大病团体医疗保险（A型）”（暂定）。 特定疾病病种的高额医疗费用补偿：对应的专属产品为“国寿城乡居民大病团体医疗保险（B型）”（暂定