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病案首页中“选择题”填写指南 　　住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，其提供的信息，已经成为医院进行医疗质量监管和分析的数据来源、支撑医院信息系统的重要数据库、医疗保险支付体制改革费用核算的主要信息，已经成为卫生行政部门评价医院临床能力及医疗质量的主要依据。规范填写首页更是保证医疗机构评审评价、绩效考核、DRG/DIP支付改革和院内管理科学性、准确性和公平性的重要条件，也是目前我国医疗机构迫切需要攻克的问题。 　　婚姻 　　婚姻：指患者在住院时的婚姻状态，应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。可分为： 　　1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 　　注意：9.其他-指因为资料不全而无法核实婚姻状况；要注意与其他项的互相验证关系，如儿科不可填写2/3/4/9。 　　联系人关系 　　联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写，如下： 　　1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 　　注意：根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 　　其他项目填写说明 　　入院病情 　　入院病情含义：指对病人入院时病情评估情况。通过统计所有诊断的入院病情“无”，可以预警院内感染，加强医疗质量与安全管理，减少医疗纠纷隐患。 　　1.有：本出院诊断在入院时就已明确 　　2.临床未确定：本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：病人因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 　　3.情况不明：本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因病人入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 　　4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：病人出现围术期心肌梗死。必须明确，“无”是“新发生”的疾病，而不是“新发现”的疾病，即该疾病在入院时不存在， 而是在入院后产生的，医务人员往往在填写此项概念不清。 如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿等疾病，在住院的短期内是不太可能发生的，很有可能是由于入院时医生问诊不够详细，出现遗漏，从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无”。医生在填写选项入院情况“无”时需格外谨慎，应在充分了解患者的病史以及伴随的相关疾病后再做出选择，以避免出现填写错误，从而保证病案的真实性、准确性 和可靠性，也可以避免不必要的医疗纠纷 　　血型 　　指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 　　1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。 　　如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 　　注：质控检查可查阅血液化验单核对 　　手术切口等级 　　根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分4类： 　　1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如：经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 　　2.Ⅰ类切口： 清洁切口，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 　　3.Ⅱ类切口： 可能污染的切口，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。 　　4. Ⅲ类切口：污染切口，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 　　注：经皮腔镜手术要根据手术的具体情况评估切口等级 　　愈合等级 　　愈合的分级也有三类： 　　1. 甲级愈合，指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 　　2. 乙级愈合，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 　　3. 丙级愈合，是指切口化脓，需切开引流。 　　手术级别 　　根据手术过程的复杂性和对技术的要求，分为： 　　1. 一级手术（代码为1）：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术，比如：各种体表肿物切除术等； 　　2. 二级手术（代码为2）：手术过程不复杂，手术技术难度不大的中等手术，比如：疝修补术等； 　　3. 三级手术（代码为3）：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术，比如：腹部外伤行剖腹探查术等； 　　4. 四级手