护理诊断及相应措施 1资料.pdf

精品文档 心输出量减少――与心脏负荷加重有关 注意休息，治疗及护理相对集中，动作轻柔，以减少心脏负 担。 体液过多――与心功能不全、循环负荷加重有关 减少活动,控制补液量及滴速 活动无耐力――与氧的供需失调有关 注意休息，在护士协助下给予翻身、拍背。 心衰加重的可能――与×××××有关 1. 观察生命体征，有无胸闷、气促。 2. 观察心肌酶谱、TNT动态变化。 3. 保持病室安静、舒适，保证睡眠和休息。 4. 遵医嘱用强心利尿剂。 感染――与肺部感染 遵医嘱合理使用抗生素， 稀释痰液，定时翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物。 护理过程中应严格无菌操作，包括用无菌导管吸痰湿化，严 防医源性感染。 血糖过高或过低――与糖代谢紊乱有关 观察血糖，测血糖（q4h）， 清理呼吸道低效（清理呼吸道无效）——与长期卧床，痰液 粘稠有关 严密观察呼吸频率、节律、深度的改变，观察痰液的颜色、 性质、量及呼吸音的改变。 精品文档 精品文档 定时改变体位叩背以利排痰，鼓励病人深呼吸、咳嗽。 气体交换障碍――与缺氧、排痰不畅有关 严密观察呼吸频率、节律及深度变化 清醒病人指导患者有效的咳嗽，保持室内通风、换气、调节 湿度、温度。 呼吸形态的改变――与使用人工气道机械呼吸有关 保持病室内空气清洁，空气消毒每日 2 次，室温保持 22 摄 氏度左右，相对湿度约在60%。 严格无菌操作，加强口腔护理，及时清除气切的分泌物。 加强呼吸道湿化，维持液体摄入量，定时给予恰当的静脉输 液。 营养失调（低于机体需要量）――与禁饮食有关 营养餐匀速泵入，监测指血糖变化，防止低血糖休克或高渗 性非酮性昏迷。 语言交流障碍――与气管插管或气切、机械通气有关 注意观察病人的面部表情、手势，及时满足病人需求，必要 时建立其他的交流方式。 舒适的改变――与气切、机械通气、引流管、体位有关 1. 经常检查引流管位置，保持位置适当有效。 2. 经常调整体位，以自觉舒适为宜。 3. 4. 保持床单位清洁干燥，皮肤清洁，做好各项基础护理措施。 精品文档 精品文档 舒适的改变――腹胀、呕吐 焦虑――与环境陌生、不了解相关疾病有关 给患者介绍病室环境、负责医师、护士使病人尽快熟悉。 提供安全舒适的休息环境。 必要时遵医嘱给镇静剂。 排便异常――与长期卧床，用药有关 自理能力缺陷――与长期卧床有关 二、 潜在的护理问题 有窒息的危险 及时清除分泌物，机械通气有效，监护呼吸、 SpO2，注意 无菌。 有导管脱落的危险――与神志不清、心情急躁有关 有感染加重的危险（皮肤完整性受损） 1.体液不足 与有机磷农药致严重吐泻有关 2. 清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 精品文档 精品文档 3. 知识缺乏 缺乏有机磷农药毒性知识 4.潜在并发症 肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭 精品文档