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腹腔镜肝切除的解剖入路 近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步，也是手术思路的重要一步。本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。 （一）肝实质入路 肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、 术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标 Glisson蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、Glisson蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。 （二）Glisson鞘入路 ?Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除（anatomical resection，AR）的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。Glisson鞘入路以肝叶、肝段（肝段组合）甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。 （三）肝静脉入路 肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。肝静脉入路不仅遵循了Makuuchi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。如MHV进入肝脏4、5和8段的主要分支通常分布于主干左右两侧且位置较为固定，远离MHV主干后再发出次级分支。循MHV入路行半肝切除时沿MHV正上方劈开肝实质，沿途遇到的静脉分支非常少，解剖层次清晰、断面干洁美观。不过，对于解剖性切除是否必须180°显露肝静脉的观点学界尚有争议。值得一提的是，前裂静脉和脐裂静脉也开始得到了越来越多的关注和应用。前者通常作为肝脏8段腹背侧亚段（肝脏8v段和8d段）间分割标志物，而后者是肝脏3段和4a段之间的分界。 （四）Rouviere沟入路 Rouviere 沟是“由肝门走向右侧位于尾状突前面的长2-5 cm的裂隙，常含有右侧门脉三联或其分支”。在右肝，除了分隔5段和6段的Rouviere沟之外，没有其他明显的表面解剖标志，在多数情况下，Rouviere沟较容易辨识，是良好的解剖定位标志（图1）。Rouviere沟近肝门侧是右肝蒂的下缘或右后叶肝 Glisson 鞘的起始部，外露部分多为 6 段 Glisson 鞘，或稍做分离即可显露整个右侧肝门。右后叶Glisson鞘解剖变异较多，6段的Glisson鞘相对表浅固定，但7段变异多样，有时甚至分为两支，有时与6 段没有形成共干，有时共干较深或不合在鞘内。因此，对右后叶的 Glisson 鞘解剖依情况可采取不同的方法。（1）直接法：降低肝门板，暴露右侧肝门，直接解剖右后叶Glisson鞘。（2）间接法：降低肝门板后，先解剖右前叶Glisson鞘，然后解剖右半肝Glisson 鞘，减法得到右后区 Glisson 鞘。（3）离断肝实质法：打开 Rouviere 沟并离断尾状突肝实质，获得右后叶Glisson鞘周围更大的空间并解剖。 图1：Rouviere沟 （五）Arantinus管入路 Arantinus管（图2）又称为脐静脉导管，连接门静脉矢状部和LHV根部，胎儿时期是一条开放的血管。Arantinus管入路主要用于左半肝切除，特别适用于肝内胆管结石伴肝管扩张并左肝萎缩的患者。此类患者往往存在扩张的肝管挤压MHV甚至与之粘连的情况，前入路解剖层次混乱，易导致MHV误伤。采用Arantinus管入路，首先彻底游离左肝周韧带，将左肝向腹侧右侧翻转，Arantinus管即位于左肝和左尾状叶之间的浅表肝实质内，甚至裸露于肝实质表面。于第二肝门处离断Arantinus管，其深部即为MHV和LHV共干。显露LHV根部后将其离断，沿LHV背侧打开肝实质，显露MHV主干，再采用头侧入路向足侧循MHV主干离断肝实质。Arantinus管入路的优势，是能在远离扩张肝管的近侧部位预先完成对MHV主干的显露和控制，循MHV解剖离断肝实质，层次清晰，减少出血风险。 图2：Arantinus管